Sıtma, insan ve hayvanlara dişi Anopheles (sivrisinek) ile bulaşan phylum Apicomplexa cinsine ait plasmodium türü, bir protozoan enfeksiyonudur. Eski çağlarda Roma’da çok yaygındı bu nedenle “Roma ateşi” diye de anılmıştır. Adını orta çağ İtalyancasından alır. Mala aria “kötü hava”demektir. Bataklıklarla olan ilişkisi nedeniyle eskiden ague veya bataklık humması olarak adlandırılırmıştır. Hipokrat, periyodik ateşleri tertian, quartan, subtertian ve quotidian olarak tanımlamıştır. Enfekte kuşlarla beslenen sivrisineklerin tükürük bezlerinden sıtma parazitlerini izole eden Ross, 1902 Nobel Tıp Ödülü’nü almıştır.
2019 yılında dünya çapında tahmini 229 milyon sıtma vakası meydana gelmiştir. Çoğu Afrika bölgesinde başta çocuklar olmak üzere 409.000 kişi ölmüştür. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki vakaların büyük çoğunluğu, çoğu Sahra altı Afrika ve Güney Asya’dan dönen gezginler ve göçmenlerdir.
Beş tür Plasmodium, insanlarda enfeksiyon oluşturabilir. Ağır seyreden forma P. falciparum neden olur. P. vivax, P. ovale ve P. malariae daha hafif seyreder. P. knowlesi türü insanlarda nadiren hastalığa neden olur.
Enfekte olanlar arasında, P. falciparum tanımlanan en yaygın türdür (~%75), ardından P. vivax (~%20) gelir. P. falciparum geleneksel olarak ölümlerin çoğundan sorumlu olsa da, son kanıtlar P. vivax sıtmasının, yaklaşık olarak P. falciparum enfeksiyonu teşhisi kadar sıklıkla yaşamı tehdit eden potansiyel durumlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. P. vivax orantılı olarak Afrika dışında daha yaygındır. Türkiye’de de yerleşik olan sıtma türü (en sık görülen) P. vivax’tır. Maymunlardan çeşitli Plasmodium türleri ile insan enfeksiyonları belgelenmiştir; ancak, makaklarda sıtmaya neden olan zoonotik bir tür olan P. knowlesi dışındakiler halk sağlığı açısından önemlidir.
Küresel ısınmanın sıtma bulaşı ve sıtma görülme oranını artırabileceği düşünülüyor. Hangi tür etkilenir, coğrafi dağılımı nasıl olur belirsizdir.
Hastalık, ekvator çevresindeki sahra altı Afrika, Asya gibi tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2016 yılında başta Afrika’yı içeren olmak üzere 91 ülke ve bölge sıtma için endemik alanı olarak tanımlanmıştır. Ülkemizde ise hastalık, başarı ile yürütülen “Ulusal Sıtma ile Savaş Programı” sonucu eradike edilmiş ve Türkiye 2000 yılı sonrasında sıtmanın endemik olduğu ülkeler arasından çıkartılmıştır.
Yaşam döngüsü
Plasmodium falciparum’un sporozoit formları sivrisinek sokması ile kana enjekte edilir. Sporozoitler kan dolaşımına göç eder ve daha sonra karaciğer hücrelerini istila eder. Parazit karaciğer hücreleri içinde 8-10 gün boyunca büyür ve bölünür. Merozoit adı verilen bu yavru hücreler karaciğerden kan dolaşımına salınır ve hızla eritrositleri istila
ederler. Halka şeklinde, aşağı yukarı ameboid görünümlü ve çekirdeksizdir. Merozoitler daha sonra enfekte eritrosit içinde halka evresine, pigmentli-trofozoit evresine ve şizont evresine dönüşür. Hemoglobin metabolizmasından kalan fazla protein, malariyal pigment oluşturmak için birleşir buna “hemozoin” yada “sıtma pigmenti” denir P.vivax ile enfekte eritrositlerde görülen asidofilik, kırmızı yapılara Schüffner tanecikleri denilir. P.falciparum ile enfekte eritrositlerde görülen bazofilik, mavi renkli yapılara Maurer tanecikleri adı verilir.
Aseksüel eritrosit içi döngü 48 saat sürer ve enfekte olmamış eritrositleri yeniden işgal edecek yeni merozoitlerin oluşumu ve salınımı ile tamamlanır. Sıtmanın klinik semptomları (ateş, titreme, bilinç bozukluğu vb.) ortaya çıkar. Aseksüel döngü sırasında, parazit hücrelerinin bir kısmı, gametosit adı verilen erkek ve dişi cinsel aşamalarına dönüşür. Sivrisinekler gametositleri insandan kan emerken alırlar. seksüel döngü başlar. Gametositler döllenir gelişir, parazitin hareketli ve insanı enfekte eden formu olan sporozoitlere dönüşür. sivrisinek sokması esnasında insan ve diğer omurgalı (ikincil) konakçılara iletilir.
Klinik
Sıtmanın belirti ve semptomları tipik olarak enfeksiyondan 8-25 gün sonra başlar;
Hastalığın ilk belirtileri tüm türlerinde ortaktır, grip, sepsis, gastroenterit ve viral hastalıklar gibi gibi, baş ağrısı, ateş, titreme, eklem ağrısı, kusma, hemolitik anemi, sarılık, idrarda hemoglobin, retina hasarı ve konvülsiyonlar görülür. Sıtmanın klasik semptomu, üşüme-titreme dönemi 30 dk-2 saat, ateş dönemi (40-41oC) 2-6 saat, ve terleme dönemi 2-3 saat. sürer. Bu nöbetler P. vivax (Benign tersiyan malarya) ve P. ovale (tersiyan malarya) enfeksiyonlarında iki günde bir, P malarya’da (Quartan malarya) üç günde bir,P. falciparum enfeksiyonunda (Malign tersiyan malarya, en ağır form) 36-48 saatte bir tekrarlar. P. knowlesi’de ateş her gün yükselir gündelik (quotidian malarya) malarya denir.
Serebral sıtması olan bireyler sıklıkla anormal duruş, nistagmus, konjuge göz felci (gözlerin aynı yöne dönmemesi), opistotonus, nöbetler veya koma gibi nörolojik semptomlar sergiler.
Sıtma semptomları zaman zaman tekrarlar. Bu tekrarlamalar nedene göre recrudens, reinfeksiyon, relaps, olarak isimlendirilir.
Recrudens yeterli tedavi edilmeyen hastalarda parazitin tam olarak yok edilmemiş olması nedeniyle semptomların geri dönmesidir. Reinfeksiyon ise parazit vücuttan elimine olduktan sonra yeni bir enfeksiyonun gelişmesidir.
Bazen karaciğerde sporozoitlerden merozoitler gelişmez yerine, hipnozopidler gelişir. Bunlar aylar yıllarca uykuda kaldıktan sonra, reaktive olarak merozoit üretir ve semptomlar tekrar görülmeye başlar. Relaps buna denir. P. ovalede hipnozoid varlığı belirsiz ancak P. vivax da relapsdan sorumludur.
Hipnozoitler sadece enfekte sivrisineğin sokması ile ortaya çıkan sporozoit enfeksiyonu sonucu oluşabilir. Eritrositer döngüye giren Plasmodium’lar karaciğere dönemez. Bu nedenle kan transfüzyonu sonrası sıtmada relaps görülmez.
Karaciğer hücresi ve eritrosit içinde yaşadıkları için kısmen immün sistemden kaçarlar. Fakat eritrositer evrede iken eritrositler dalakta hasar görür. Bunu önlemek için P. falciparum eritrositleri damar duvarına yapıştıracak yapışkan proteinler salgılar. Buda küçük damar tıkanıklarına neden olur. Ayrıca enfekte kan hücreleri kan-beyin bariyerini geçip beyin enfeksiyonlarına neden olabilir. Orak hücre, talasemi hastalıkları, glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği ve kırmızı kan hücrelerinde Duffy antijenlerinin yokluğu gibi genetik faktörler plasmodiuma bir miktar direnç sağlar. Duffy kan grubuna sahip beyazlar, duffy antijeni taşımayan siyahlara göre P.vivax sıtmasına daha duyarlıdır.
Heterozigot orak hücre anemili hastalarda parazit erken dönemde eritrositleri oraklaştırır. Oraklaşan eritrositler parazitin döngüsüne fırsat kalmadan dolaşımdan çekilir. Sıtmanın bu nedenle gelişemediği düşünülmektedir. Heterozigot orak hücreli kişilerde ciddi anemide gelişmediği için endemik bölgelerde yaşayanlar için önemli oranda sıtma avantajı sağlamaktadır.
Yakın zamanda bir enfeksiyondan kurtulanlarda, yeniden enfeksiyon genellikle daha hafif semptomlara neden olur. Bu kısmi direnç, kişinin devam eden bir maruziyeti yoksa aylar veya yıllar içinde kaybolur.
Tedavi korunma
Sıtma için ilk etkili tedavi, kınakına ağacının kabuğundan gelen kinindi. 1940’larda, klorokin, kininin yerini aldı.
Çinli bilim adamı Tu You you tarafından Artemisinin keşfedildi. Sıtma konusundaki çalışmaları ile Tu Youyou, 2015 Nobel Ödülü’nü aldı.
Tedavide artemisinin, kinin ve doksisiklin, meflokin, lümefantrin veya sülfadoksin/pirimetamin kullanılabilir. Hastalığın yaygın olduğu bölgelerde, ilaç direnci artmaktadır. Klorokine dirençli P. falciparum ve artemisinin direnci Güneydoğu Asya’nın bazı bölgelerinde yaygındır. Sıtmanın sık görüldüğü bölgelerde bebeklerde ve gebeliğin ilk üç ayından sonra sülfadoksin/pirimetamin kombinasyonu profilaksi olarak kullanılabilir.
Sivrisinek üremesi için uygun olan durgun suların, bataklıkların kurutulması, sivrisinek ısırıklarının önlenmesi (sivrisinek öldürücüler, kovucular) hastalık riskini azaltır. Sivrisinek ilaçlama için kullanılan ilk pestisit DDT idi. Büyük ölçekli tarımsal kullanım, birçok bölgede dirençli sivrisineklerin gelişmesine yol açmıştır.
Aşı çalışmaları devam etmektedir. Henüz onaylanmış etkili bir aşısı yoktur.
Komplikasyonlar
Pnömoni, pulmoner ödem, solunum sıkıntısı görülebilir. Şiddetli anemi oluşabilir. HIV’in sıtma ile koenfeksiyonu mortaliteyi artırır. Böbrek yetmezliği, parçalanmış kırmızı kan hücrelerinden gelen hemoglobinin idrara sızdığı karasu ateşi gelişebilir.
P. falciparum enfeksiyonu, ensefalopatiyi içeren ciddi bir sıtma türü olan serebral sıtmaya neden olabilir. Dalak büyümesi, karaciğer büyümesi oluşabilir. Komplikasyonları spontan kanama, anemi, koagülopati ve şok gelişimidir. Gebe kadınlarda sıtma, özellikle P. falciparum enfeksiyonunda ve aynı zamanda P. vivax’ta ölü doğumların, bebek ölümlerinin, düşüklerin ve düşük doğum ağırlığının önemli bir nedenidir.
Karaciğer yetmezliği nadirdir. Beraberinde başka hepatit etkenleri varsa görülebilir. Yinede son dönemlerde Güney Asya’da, Hindistan’da sıtmaya bağlı karaciğer fonksiyon bozuklukları daha sık görülmeye başlamıştır. Sıtma hepatiti olarak isimlendirilir.
Mikrobiyolojik testler:
Tanı için PCR ve antijen testleri geliştirilmiş olasada çoğunlukla klinik bulgular yeterli olur. Kan yayma preparatların mikroskobik incelenmesi tanıda altın standart. İnce yayma tür tanımlanması için çok iyi iken, kalın damla hazırlanan preparatlar daha fazla kan içerdiği için tarama amaçlı ince yaymadan daha duyarlıdır. P. knowlesi, P malaryaya mikroskobik olarak çok benzer. ancak P. knowlesi’de parazitemi çok hızlı artar ve kliniği çok hızlı ilerler.
Immunochromatographic (Malaria Rapid Diagnostic Tests, Antigen-Capture Assay, Dipsticks) antijen testleri mevcuttur. Bu testler parmak ucu veya venöz kan kullanır, 15-20 dakika da sonuçlanır. Sonuçlar stik üzerinde renkli şeritlerin varlığı veya yokluğunun gözlenmesine dayanır. Sahada kullanıma uygundur. Bu hızlı tanı testleriyle saptama eşiği 100 parazit/µl kan aralığındadır. Dezavantajlardan biri, çubuk testlerinin kalitatif olması ancak kantitatif olmamasıdır. Kanda parazit olup olmadığını belirleyebilirler, ancak kaç tane olduğunu belirleyemezler. Antijen testleri %100 hassasiyete sahip değildir ve mümkünse kan preparatlarının mikroskobik incelemesi (hassasiyet 5-10 parazit/µl) de yapılmalıdır.
PCR (ve diğer moleküler yöntemler) mikroskopiden daha doğrudur. Ancak zor ve pahalıdır.
Diğer bir yaklaşım, kırmızı kan hücrelerindeki sıtma parazitlerinde bulunan, ancak normal kan hücrelerinde bulunmayan hemoglobinin demir kristal yan ürününü tespit etmektir. Diğer yöntemlerden daha hızlı, daha basit ve kesin olabilir.
