Mycobacterium lepra
M.Ö sinden beri bilinen bir hastalıktır. Basili
G. H. Armauer Hansen 1873’de keşfetti. Tarif edilen ilk insan bakteriyel patojeni olmasına rağmen kültürü yapılamadığı için en az bilinenidir.
Gelişmekte olan ülkelerde görülür. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha sıktır.
Genetik yatkınlık da söz konudur. HLA DQ1 ve HLA MTI ile lepramatöz lepra, HLA DR2 ile tüberküloid lepra bağlantılıdır.
Lepra enfeksiyonu olan cüzzam hastalığı bulaşıcılığından korkulduğu ve yüz, el, ayaklarda deformiteler oluşturduğu için eskiden toplumdan dışlanırdı. Günümüzde ise erken tanı ve tedavi ile deformiteler önemli ölçüde önlenir, hastalar toplumsal bir yaşam sürdürebilir.
Lepramatöz lepra da hastalar en önemli enfeksiyon kaynaklarıdır. Nazal damlacıkla bulaş en yaygın yoldur.
Kişiden kişiye doğrudan cilde temas, enfekte giysi ve çarşaf gibi fomitlerle dolaylı bulaş gerçekleşebilir.
Ancak bulaşıcılığı yüksek değildir. Yakın ve uzun süreli temas gereklidir. Aile içi (eşe bile) bulaş sık değildir. Asemptomatik vakalar fark edilmediği için bulaş da rol oynayabilir. Tüberküloid leprada bulaş ihtimali daha düşüktür.
M. leprae yapay kültür ortamında veya doku kültüründe yetiştirilemez.
Hayvan modelleri: Lepra basili, dokuz bantlı armadillo (Dasypus novemcinctus) ve farelerin ayak tabanlarında (düşük sıcaklıkta (20°C’de tutulur) üretilip korunabilir. Hint pangolini, şempanzeler, Slender loris ve Afrika mangabey maymunlarında da ürer.
Zorunlu olarak hücre içi ve aerobdur. Tüberküloz basillerine kıyasla asite dayanıklılığı daha azdır.
Deri lezyonlarından yapılan smearlerde, Virchow lepra hücreleri (köpük hücreleri) olarak adlandırılan lipid yüklü makrofajların içinde bulunan basiller puro benzeri demetler adı verilen gruplar halinde görünürler.
Vücudun serin bölgelerinde ürer. Bu nedenle lezyonlar burun, yüz, üst solunum yolu, cilt, periferik sinirler, gözler ve testislerle sınırlıdır.
Klinik bulgular
Kemik deformitelerine ve şekil bozukluklarına neden olan kronik granülomatöz bir hastalık oluşturur.
Kuluçka çok uzun ortalama 3-5 yıl (2 ila 40 yıl arasında değişir)
Lepromatöz vakaların kuluçka süresi, tüberküloid vakalara göre daha uzundur.
Cüzzamın (lepra) Sınıflandırılması
Hastaların klinik, bakteriyolojik, histolojik ve immünolojik durumlarına göre yapılır. Ancak temel olarak Lepramatöz lepra ve tüberküloid lepra olmak üzere iki türü vardır.
Lepramatöz Lepra
Lepra basilline karşı direncin düşük olduğu durumlarda görülür.
Multibasiller hastalık: Makrofajların (Virchow hücreleri) içindeki büyük kümelerde (globi) çok sayıda aside dirençli basil bulunur.
Çok sayıda, simetrik ve düzensiz kenarlı cilt lezyonları oluşur. Hastanın yüzü aslan yüzü görünümüne dönüşür. ileri dönemlerde kaş, kirpik kaybı oluşur.
Sinir tutulumu çok geç ortaya çıkar
Konak bağışıklığı:
Hastasının hücresel immunitesi büyük ölçüde bozulur.
Bu nedenle lepromin testi ve lenfosit transformasyon testi negatif olur. Fakat hümoral immün yanıt abartılıdır.
Basiller burun mukozasını istila eder. Burun salgılarında çok sayıda basil vardır. ve lepramatöz lepra (LL) hastaları en bulaştıcı gruptur. Yaygın bakteriyemi vardır. Burun mukozasını takiben CNS ve akciğerler dışındaki tüm organlar tutulabilir. Prognozu kötüdür.
Tüberküloid Lepra (TT)
Lepra basillerine karşı yüksek derecede immün direnç gösteren hastalarda görülür. Hücresel bağışıklık yeterli. Lepromin testi pozitiftir. Hümoral bağışıklık normaldir. En az bulaşıcı ve en iyi prognoza sahip türdür.
Paucibacillary hastalığı: Az sayıda keskin kenarlı, asimetrik, hipopigmente, kenarları yüksek yamalar şeklinde görülen az basil içeren cilt lezyonu bulunur.
Sinir lezyonu: Sıklıkla ulnar sinir tutulur, el ve ayaklarda şekil bozukluklarına yol açabilir. Ayrıca post aurikular sinirler tutulur.
Diğer klinik görünümleri
Borderline tip: lepramatöz ve tüberküloit arasında özelliklere sahiptir.
Saf nörotik tip: sadece nöron tutulumu görülür. Lezyonda bakteri negatiftir.
Belirsiz tip: Lezyonlarda bakteri bulunmaz. Bir kaç pigment eksikliği olan maküler lezyon görülür.
Bağışıklık Tepkisi
Lepra basillerine karşı doğal bağışıklık yüksektir. Hastalığın kontrolünde hücresel bağışıklık önemli rol oynar. Humoral bağışıklık hücre içi basil olduğundan çok etkili değildir.
komplikasyonlar
Cüzzam hastalarındaki komplikasyonlar iki tiptir. Deformiteler ve alerjik yanıt (lepra reaksiyonları olarak adlandırılır).
Tedavi edilmeyen vakaların %25’inde erken deformiteler geliştirir. Kas zayıflığına veya sinir hasarına bağlı felçler, yüzde sarkıklar, kaş kirpik dökülmesi, burun deformiteleri, ülserler nedeni ile Aslan yüzü görünümü gelişir.
Eller ve ayaklardaki deformiteler pençe el ve ayak görünümüne neden olur. Plantar ülserler, ayağın ters dönmesi, ayak düşmesi görülebilir.
Lepra Reaksiyonları
İki tipte alerjik ataklar görülür. Biri gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları (tip4) dır. borderline tipte görülür. İnflamasyon ve nörit gözlemlenir.
Diğeri immün kompleks (tip3) allerjik reaksiyonlarını içerir. lepramatöz leprada görülür. Ağrılı papüller ile başlar modüler hale döner.
Lucio Fenomeni
Diffüz lepromatozis olarak adlandırılır. Cilt lezyonu yoktur, yaygın termal infiltrasyon vardır. Meksika ve Karayipler’de görülür.
Laboratuvar Teşhisi
Alın, yanak, çene, kalça, kulak memesi ve burun mukozası örnekleri toplanıp. Aside dirençli basiller araştırılır.
Kalınlaşmış sinirler ve nodüler lezyonlardan biyopsi örnekleri kullanılabilir.
Mİkroskopisi:
Örnekler renk giderme için %5 sülfürik asit kullanılarak Ziehl-Neelsen tekniği ile boyanır. Tek tek veya gruplar halinde (puro benzeri demetler), lipid benzeri madde, birbirine bağlanmış globi adı verilen köpüklü makrofajların içinde kırmızı, asit dirençli basiller görülür. bulunur. Bunlara Virchow’un lepra hücreleri veya köpüklü lepra hücreler denir.
Canlı basiller homojen şekilde boyanırken ölü basiller daha az homojen olarak boyanır ve parçalanmış ve granüler bir görünüme sahiptir.
Kültür:
M. leprae yapay besi yeri ve doku kültüründe üremez. Kültür için fare ve armadillolar kullanılabilir.
Farelerin ayak tabanlarına ekim yapılır. 6-9 ay 20°C’de üretim sağlanır.
Üremek için canlı basil gerektiği için hem canlılığı test edilmiş olur hemde antibiyogram (antibiyotik direnci) yapılabilme imkanı sağlar. Ancak zaman alıcıdır ve hayvan çalışmaları etik sorunlara neden olabilir.
M. leprae’ye özgü antikorları inceleyen FLA-ABS (Floresan cüzzam antikor absorpsiyon) testi subklinik vakaları belirlemek için kullanılır. IgM araştıran ELISA testleri mevcuttur. ElİZA lepramatöz leprada iyi bir seçim iken tüberküloid leprada duyarlılık düşüktür.
Lepromin testi:Hücresel bağışıklık saptamada kullanılır. Pozitifliği gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonunu ve lepra antijenine karşı sağlam hücresel immuniteyi (Hİ) gösterir.
Armadillo’dan türetilen lepra basilinden (lepromin -A) hazırlanan standart 0.1 ml lepromin antijenleri, ön kolun iç kısmına, intradermal enjekte edilir ve 48 saat 21 gün sonra olmak üzere iki kez okunur.
24-48 saatte yapılan ilk okumada “Erken veya Fernandez reaksiyonu” enjeksiyon bölgesinde eritemle çevrili sertleşme (kırmızı alan) araştırılır.
Pozitif olarak kabul edilen çapı >10 mm olan kırmızı alan, lepra basillerine geçmişte maruz kalındığını gösterir. Ancak aktif enfeksiyonu göstermez.
Bu erken reaksiyon, lepra antijeninin çözünür bileşenlerine karşı gecikmiş bir aşırı duyarlılık reaksiyonunu gösterir.
21 gün sonraki ikinci okumada “Geç veya Mitsuda reaksiyonu” enjeksiyon bölgesinde daha sonra ülsere olan >5 mm büyüklüğünde bir nodül oluşumu araştırılır.
Lepra antijeninine karşı geç reaksiyon ve hastanın hücresel bağışıklığının sağlam olduğunu gösterir.
Lepromin testi, cüzzamın sınıflandırılmasında ve seyrini izlemede kullanılır. TT hastalarında test kuvvetle pozitiftir. Hasta lepramatöz sona doğru ilerledikçe pozitiflik yavaş yavaş zayıflar. LL hastalarında; test negatiftir. zayıf bir hücresel immuniteyi gösterir.
Sağlam hücresel immunite iyi prognozu gösterir
Lepromin testi negatif kişilerde pozitiflere göre multibasiller cüzam gelişme riski daha yüksektir.
korunma:
Aktif vaka tespiti ve etkin tedavi gereklidir.
BCG aşısı: tedavi ile birlikte denendi kesin bir sonuç yok.
MIP aşısı: Hindistan’da Mycobacterium indicus pranii (MIP) kullanılarak öldürülmüş bir cüzzam aşısı geliştirildi. Çalışmalarda, yakın temaslılarda üç yıl için vakaları %60 oranında azaltığı gösterilmiş.
Kemoprofilaksi: Dapson yüksek riskli tüberküloid tipin ev temaslılarına verildiğinde etkili olabilir.
Hastanede yatan hastaların izole edilmesine gerek yoktur.
bulaş için uzun süreli temas gerektirir.
Tedavide dapson, rifampisin, kinolonlar kullanılır.dapsona direnç gelişimi gösterilmiştir.
