Protozoa, Sarcomastigophora , mastigofora (kamçılılar)
Dünya Sağlık Örgütüne göre yılda 1.5 milyon kutanöz leishmaniasis ve 500.000 viseral leishmaniasis vakası oluşuyor. Zorunlu hücre içi parazitidir. Enfekte kum sineklerinin (tatarcık) ısırmasıyla bulaşır.
Leishmania’lar, tatarcıklardaki gelişme yerine göre, ikiye ayrılır.
leishmania’nın leishmania alt cinsi, kum sineği sindirim sisteminin ön kısmında,
Viannia alt cinsi, orta ve arka bağırsakta gelişir.
Bir RNA virüsü Leishmania’yı enfekte edebilmektedir. Bu virüs parazitin fenotipini ve hastalık patogenezini değiştirebilir.
Yaşam Döngüsü:
Leishmania’nın amastigot ve promastigot formaları vardır.
Kum sineğinin ısırması ile sinekte bulunan Promastigotlar üzerlerindeki gp63 ve lipofosfoglikanlar ile konak hücresine bağlanır ve fagosite edilir.
İnsanda makrofajlarda amastigot formuna dönüşür.
Amastigotlar makrofajlarda ikili füzyonla çoğalırlar. Hücre parçalandığında diğer retiküloendotelyal hücrelere girer.
Memelilerde amastigot formu türe bağlı olarak ömür boyu kalabilir. kum sineği kan emerken amastigotlar kum sineğine geçer.
Barsaklarında 5-7 günde promastigota döner ve bölünerek çoğalırlar. Uzun, tek kamçılı hareketli, hücre dışı formudur. Tatarcık ısırması ile promastigotlar insana geçer.
Döngü devam eder.
Endemik alanlardaki kum sineklerinin çoğu enfekte değildir; Enfekte olan kumsinekleri ömür boyu enfekte kalır ve çok verimli vektörlerdir.
Hastalıkları
Hastalığına leishmaniasis denir. Kutenöz ve visseral olmak üzere iki türde görülür. Ayrıca enfeksiyonun görüldüğü bögeye görede eski dünya leishmaniasisi (Güney Avrupa, Ortadoğu, Güneybatı Asya ve Afrika) ve yeni dünya leishmaniasisi (Orta ve Güney Amerika) olarak da ikiye ayrılır.
Eski dünya leishmania’ları:
Leishmania;
L. major: L. major
L. tropica: L. tropica
L. aethiopica: L. aethiopica
L. donovani: L. donovani, L. infantum
Yeni dünya Leishmania’ları:
Leishmania:
L. donovani: L. chagasi
L. mexicana: L. mexicana, L. venezuelensis, L. garnhami, L. amazonensis, L. pifanoi
L. viannia; L. braziliensis, L. braziliensis; L. peruviana, L. colombiensis, L. lainsoni, L. shawi, L. naiffi, L. braziliensis/L. panamensis, L. braziliensis/
L. guyanensis: L. guyanensis; L. guyanensis L. panamensis
Leishmania’nın insan türleri:
- Eski dünya leishmania’ları: L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. donovani, L. infantum
- Yeni dünya Leishmania’ları: L. chagasi, L. mexicana, L. venezuelensis, L. garnhami, L. amazonensis, L. pifanoi L. viannia: L. braziliensis; L. peruviana, L. colombiensis, L. lainsoni, L. shawi, L. naiffi, L. braziliensis/L. panamensis, L. braziliensis/L. guyanensis; L. guyanensis; L. guyanensis L. panamensis
Eski Dünya kutenöz Leishmaniasisi
(Şark çıbanı, Doğu çıbanı, Delhi çıbanı, Bağdat çıbanı, Halep şerri ve Biskra butonu) olarak da bilinir.
Leishmania major, L. tropica, L. aethiopica ve L. infantum neden olur.
Amastigotlar, yüz, el, kol ve bacaklar, gibi vücudun açıkta kalan kısımlarında, kabarık papüller veya nodüler ülserli cilt lezyonları oluşturur. Nadiren kulaklar, dil ve göz kapaklarında görülür.
Kuluçka süresi 2-8 haftadan birkaç yıla kadar uzayabilir. Isırık bölgesinde sert ağrısız papül oluşur. Lezyon bir plak olarak kalır yada ilerler, kuru kağıtsı pullanma gösterir. Zamanla ülser, eksüda üretir ve kabuk oluşturabilir. Orijinal lezyonla birleşen uydu lezyonlar görülebilir.
L. major: Şark çıbanı, kırsal kutenoz enfeksiyona neden olur. Çoklu lezyonlar mevcuttur, belirgin iltihaplanma ve kabuklanma görülür. Lezyonun merkezi nekrotik, eksüdatiftir, ülserlidir.
Lezyonun kenarları deriden kabarıktır. Ortada krater oluşturacak şekilde ülsere doğru yükselir volkan belirtisi denir. Gevşek bir kabuk oluşturur. Kabuk kaldırılırsa kabuğun alt yüzünde kirli-beyaz renkte dikensi çıkıntılar gözlenir. Bu bulguya, tanımlayan Türk hekiminin adıyla Hulusi Behçet Çivi belirtisi denir. Lezyonlar birkaç ayda olgunlaşma ve iyileşme eğilimindedir. Ciddi yara izi kalabilir.
L. tropica: kentsel hastalık nedini. L. major’a göre daha yavaş ilerler, daha az eksudalı .
Leishmaniasis Recidivans: Leishmaniasis recidivans genellikle L. tropica ile bağlantılı. İran ve Irak’ta sıktır. Küçük, ülseratif olmayan lezyonlar vardır, güçlü bir hücresel bağışıklık tepkisi oluşturur. Ancak amastigotlar elimine edilemez. Enfeksiyon uzun yıllar sürer. 40 yılı bile bulabilir. Geniş yara izi gelişebilir. Görünüm ve histolojisi kutanöz tüberkülozu andırır; bu nedenle “lupoid leishmaniasis” adı da verilmiştir. Montenegro testi (Leishmanin cilt testi) pozitiftir. Parazitlerin gösterilmesi zordur. Ancak kültürü yapılabilir, hayvanlarda üretimi mümkündür.
L. aethiopica’nın kutanöz leishmaniasisinde Dermiste pullanma ve pul pul dökülme meydana gelir. En az iltihaplı olan türdür.
L. aethiopica’nın difüz kutanöz leishmaniasisi Kenya ve Etiyopya’da görülen yaygın anerjik formdur. Hümoral ve hücresel immün yanıt işlevsel değildir. Lezyonlar tüm vücutta oluşabilirler. Viseral enfeksiyon olmamasına rağmen nadiren organizmalar kan veya kemik iliğinden izole edilebilir.
Plaklar, papüller veya çoklu nodüller, kalınlaşmış deri oluşumu ile karakterizedir. Cüzzam ile karıştırılır.
Eski dünya visseral Leishmaniasisi (kala azar veya dumdum ateşi) L. donovani ve L. infantum’dan kaynaklanır. Ayrıca L. tropica Ortadoğu’da viserotropik leishmaniasis’e, Hindistan’da ise klasik kala azar’a neden olur. İki türde benzer hastalık tablosu oluşturur farklı olarak L. tropica daha çok çocuklarda enfeksiyon ve lenf nodlarında büyüme oluşturma eğilimindedir. Amastigotlar tüm vücutta bulunabilir. Kutenöz leishmaniasisde olduğu gibi derinin makrofajlarıyla sınırlı değildir. Kan dolaşımına girer ve kemik iliği, dalak ve karaciğer gibi retikülo endotelyal merkezlere taşınır.
Kuluçka süresi genellikle 2-6 aydır. Ancak, birkaç gün ile birkaç yıl da olabilir. Endemik bölge insanında, genel bir rahatsızlık hissi ile başlar kademeli ilerler. Turistler, askerler gibi bölge dışından gelen kişilerde başlangıç, yüksek ateş, titreme, iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, ishal görülür. Yolculuk öyküsü bulunan kişilerde bu tür semptomlar varsa düşünülmelidir.
HİV ve leishmannia koenfeksiyonu akdeniz bölgesinde Fransa, İspanya İtalya’da sıktır.
Genellikle tedavi edilmezse ölüme yol açar. Bakteri veya virüsler ile sekonder enfeksiyon sık gelişir. Endemik bölgelerde, birçok kişide klinik hastalık olmaksızın cilt testi pozitifleşir.
İmmünoloji
Enfekte retikülo endotelyal sitem hücrelerinde hiperplazi görülür. Karaciğer ve dalakta hipertrofi gelişir. Zamanla eritrosit ve lökositlerin yaşam süresi azalır. Anemi, granülositopeni gözlenir. İnterlökin-1-2, gama interferon ve tümör nekroz faktörü üretimi azalır. Tedavi sonrası normale döner.
Hücre aracılı bağışık yanıt baskılanır. IgG ve IgM, ısı şok proteinleri artar. Visseral leishmanin aktif döneminde gecikmiş aşırı duyarlılık baskılandığı için deri testi negatifdir. Enfeksiyonun iyileşince, gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonu geri döner. Test pozitifleşir. Enfeksiyondan iyileşen hastaların bağışık olduğu kabul edilir.
Klinik
Günde iki üç kez zirve yapan düzensiz aralıklı ateş, sarılık, bacaklarda ödem, peteşi, saçlarda kuruluk, kıvrılma hipopigmentasyon görülebilir. El ayak, yüz, karın derisinde renk değişikliği (toprak rengi) nedeni ile hastalık Kala azar (kara hastalık) adını almıştır.
Karaciğer, dalak büyür, femoral ve inguinal lenfadenopati gelişir. İlerleyici türünde dalak enfarktüsleri yaygındır.
Afrika’da deri lezyonlarıda visseral leishmaniasise eşlik edebilir. Bazı lezyonlar yaygın, siğilli ve ülsersizdir. lezyonlardan örnek alındığında amastigot görülebilir.
Sudan’da ve bazen Doğu Afrika ve Hindistan’da hastaların ağız, nazofarenks ve larinksinde nodül ve ülser şeklinde mukozal lezyonlar bulunur.
Laboratuvar bulguları: Hastalarda genellikle anemi, nötropeni, lenfositoz görülür. Eozinofiller çok azdır, trombositopeni ve hipergamaglobulinemi vardır.
L. donovani enfeksiyonlarında Kala azar sonrasında hastaların %20’sinde Kala Azar sonrası Dermal Leishmaniasis gözlenebilir.
Yeni dünya Leishmaniasisi: (kutanöz)
MÖ. sine dayanan bir geçmişi vardır. Bu gruptaki organizmalar, Leishmania ve Viannia alt türlerinde yer alır. Leishmania alt türü L. mexicana kompleksini, Viannia alt türü L. braziliensis kompleksi ve L. guyanensis kompleksini içerir. Latin ve Güney Amerika’da görülür.
Yeni dünya leishmaniasisi farklı yerlerde farklı isimlerle anılsa da hepsine birden Amerikan kutenöz leishmaniası denir.
Yeni dünya visseral leishmaniasisi (American visseral leishmaniasisi)
L. chagasi neden olur. Öncelikle çocuklarda görülür. L. infantum’un neden olduğu Eski Dünya visseral leishmaniasis’ine benzer.
Teşhis
Kutenöz
Sık görülen yerlerde klinikle tanı konabilir. Nadir görülen yerlerde gözden kaçabilir. Kesin tanı, doku örneklerinde amastigotların veya kültürde promastigotların gösterilmesine bağlıdır.
Kütanöz leishmania’nın tüberküloz, bazal hücreli karsinom, mikozlar, keloid ve lepra’dan ayırt edilmesi gerekir.
Aspirat, kazıntı örneği ve biyopsilerde amastigot formları görülür. Bakteri mantar kontaminasyonundan arındırmak için nekrotik dokular %70 alkol ile temizlendikten sonra yeni oluşmuş bir lezyonların kenarından örnek alınmalıdır. Biyopsi örneğinin kesim yüzeyi lama hafifçe dokundurularak çoklu preparatlar hazırlanır. Havada kurutulan örnekler. %100 metanol ile tesbit edilip Giemsa ile boyanır.
Amastigotlar, makrofaj içinde veya parçalanmış hücrelerin çevresinde gözlenir. Kinetoplast ve çekirdek kırmızı-mor renkli, sitoplazları açık mavi dir. Diğer hücre içi parazitlerden (Histoplasma capsulatum ve bazı microsporidia) intrasitoplazmik kinetoplasların görülmesi ile ayrılır.
Kültür : Steril şartlarda alınan biobsi parçası kıyılır, Leishmania spp’nin üreme ortamına eklenir. Bakteri yada mantarla kontamine olursa parazit ölür. Kültür için %30 sığır serumu ile takviye edilmiş Schneider’in Drosophila besi yerleri ve Novy-MacNeal-Nicoll besiyeri önerilir.
Kültürler ilk 2 hafta, haftada iki kez daha sonra 4 haftaya kadar haftada bir kez takip edilmelidir. Bu süre sonunda kültürden alınan örnekler santrifüjlenir. Direkt yada giemsa ile boyanarak promastigotlar araştırılır. Kültürde hücre dışı form olan promastigotlar ürer.
PCR, izoenzim analizleri, DNA probları, gibi yöntemlerle tür tanımlaması yapılır.
Hayvan testleri: Hemsterlara intra nazal inokülasyon yapılır. Uzun zaman alır. Mikroorganizma sayısı az olduğu durumlarda çoğaltmak amacıyla kullanılabilir.
Cilt Testi (Montenegro testi): öldürülmüş promastigotlar ile hazırlanan süspansiyon cilde enjekte edilir. 48-72 saat sonra gecikmiş aşırı tip duyarlılık reaksiyonu gözlemlenir. Kutenöz enfeksiyonda sonuç pozitiftir. Dissemine leishmaniasisi olmsuzdur.
Serolojik Testler: Epidemiyolojik araştırma çalışmaları için uygundur. Kutanöz leishmaniasis’de titreler bazen saptanamayacak kadar düşüktür ve cüzzam ile çapraz reaksiyon verebilir.
Visseral
Endemik bölgelerde, tekrarlayan ateş, anemi, hipergamaglobulinemi, kilo kaybı, hepatosplenomegali gibi bulgular varsa şüphelenilmelidir.
Doku örneklerinde Giemsa veya Wright boyası ile amastigotların çekirdek ve kinetoplast’ı gözlenebilir. Bazı amastigotlarda flagellumun kısa intrasitoplazmik kısmı da görülebilir.
Kültürlerinde promastigotların üretilmesi ile tanı doğrulanır.
Dalak ponksiyonuyla amastigotlar tesbit edilir. Ancak pıhtılaşma bozukluğu olanlarda dalak ponksiyonu yırtılma ve ölümlere neden olabileceği için risklidir. Kemik iliği
yaymalarında pozitiflik yüksektir.
Lenf nodu, karaciğer biopsileri, venöz kan buffy coat preparatları hazırlanabilir.
ELISA, PCR, Direkt aglutinasyon testi, karşıt immünoelektroforez, dolaylı floresan antikor testi, hızlı tanı için antijen emdirilmiş kart testi kullanılır.
Epidemiyoloji ve korunma
Rezervuarı fare gabriller gibi kemirgenlerdir. Zoonozdur. Coğrafik bölgeye bağlı olarak Phylebotom papatasi ve Phylebotom sergenti gibi farklı türlerde kum sinekleri enfeksiyonu bulaştırır.
L. major (şark çıbanı) Orta Asya çöllerinde, güney Rusya, İran, Pakistan ve Irak, kuzeybatı Hindistan ve Çin, Libya, Suudi Arabistan ve İsrailde sık görülür.
Kentsel kutenöz leishmania’nin etkeni L. tropica, köpek ve sıçanlardan izole edilsede insan birincil rezervuar ve enfeksiyon kaynağıdır. Endemik bölge, güney İtalya, Fransa, Yunanistan, bazı Akdeniz adaları, Orta Doğu, Pakistan, kuzeybatı Hindistandır.
Laishmania enfeksiyonundan korunmada fare (kemirgen) ve vektör (kum sinekleri) kontrol altına alınmalıdır. Vektör kontrolünü için; DDT ile ilaçlama yapılabilir. Böcek kovucuların cilde uygulanması da etkili bir yöntemdir.
Endemik olduğu (Rusya, İsrail, İran, Irak Ürdün) bölgelerde Korunmak amacıyla Canlı, atenüe L. major promastigotları kullanılarak intrakütan olarak aşılama yapılır. Ayrıca hastanın lezyonundan gelen eksüdanın sağlıklı kişinin vücudunun göze çarpmayan bir bölgesine aşılanması yöntemide kullanılmaktadır. Aşı ile kendiliğinden iyileşen tek bir lezyon gelişir. Aşılanan kişiler lezyon iyileşene kadar taşıyıcıdır.
Tedavi
Çoğu Eski Dünya kutenöz leishmaniasisi birkaç ay-birkaç yılda kendiliğinden iyileşir. Bu iyileşme süreci, yakın çevresinde yaşayan bireylere bağışıklık kazandırır; bu nedenle, tedavi önerilmez.
Yara izi riski varsa 5 değerli antimonlar haftalar-aylarca kullanılır. Topikal bir formülü iyileşme süresini yarıya indirsede standardize değildir.
Krioterapi ve lezyonların cerrahi eksizyonu, lokal ısı tedavisi (sauna gibi), uygulanabilir.
Dissemine hastalıkta lezyon içini 12 saat 40-42 derecede tutacak kızıl ötesi ışınlar kullanılabilir.
