STAFİLOKOKLAR
Özellikleri
Fakültatif anaerobik, katalaz pozitif Gram pozitif koklardır.
Mikroskobik görünümleri üzüm salkımına (Yunanca staphyl terimi salkım üzüm anlamına gelir) benzer. Kümeler halinde görünürler. Koagulaz enzimi salgılayan Staphylococcus aureus (S. aureus) patojendir. Koagulaz negatif olan diğer stafilokokların çoğu düşük virülanslı flora elemanlarıdır. Koagulaz negatif, düşük virülanslı ve flora elemanı olmasına rağmen S. epidermitis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis ve Staphylococcus saprophyticus, hastalık etkeni olarak karşılaştığımız diğer diğer stafilokoklardır.
Stafilokoklar irinli (piyojenik) deri, yara, mukoza, enfeksiyonları, fronkül, karbonkül, impetigo etkenleri arasında yer alır. Gıda zehirlenmesi, toksik şok sendromu, bakteriyemi, artrit, osteomyelit, endokardit, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları, pnömoni, menenjit, idrar yolu enfeksiyonları, hastane enfeksiyonlarınında önemli etkenleri arasındadırlar.
Stafilokok aureus
Önemli patojenlerden olan bu bakterinin taşıyıcılığıda hastane ortamında risk oluşturur. Sıklıkla doktor, hemşire, diğer hastane personelinin, yatan hastaların burun, nazofarenks, deri, vajen, aksilla, perine de taşıyıcılığı saptanmıştır. Bu durum bakterinin özellikle yoğun bakım ve yeni doğan ünitelerinde hastane kaynaklı salgınlarına neden olur. S. aureus enfeksiyonlarının patogenezini oluşturan salgıladıkları bir çok enzim ve toksin vardır. Bu patojenine faktörleri sayesinde deri, beyin (menenjit, ensefalit, abse), solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, kas, kemik, gastrointestinal sistem ve üriner sistem olmak üzere tüm sistemlerde enfeksiyon etkeni olarak görülebilir.
S. aureusun salgıladığı toksinleri ile yaptığı enfeksiyonlar: besin zehirlenmesi, toksik şok sendromu, soyulmuş deri sendromudur.
Virülans faktörleri:
Polisakkarit kapsül: Antifagositikdir. Kemotaksisi inhibe eder, kateterlere ve diğer sentetik malzemelere bağlanmaya aracılık eder.
Protein A: hücre duvarında bulunan Protein A, IgG molekülünün Fc reseptörlerine bağlanır antikor bağımlı fagositozu önler. Ayrıca IgG’nin biyokimyasal saflaştırılmasında da kullanılır.
Fosfat içeren teikoik asitler hücre dışı matris bileşeni fibronektine bağlanarak stafilokokların mukozaya tutunmasına aracılık eder.
Peptidoglikan: Gram pozitif bakteri hücre duvarında çok miktarda bulunan peptidoglikanlar endotoksin gibi davranır. Pirojen üretimi ve ateş yükselmesine neden olur. Polimorfonükleer lökositleri çeker, bağışıklık sistemini aktive eder.
Kemotoaksis inhibitor protein (CHİPS) S aureus salgılar. nötrofil kemotaksisini inhibe eder.
Hücre dışı yapışma proteini (Eap) S. aureus’un hücreye yapışması ve girişi ile ilgilidir.
Altın rengi karotenoid pigment: S. aureus karotenoid pigmenti, nötrofillerde öldürmeye karşı direnç sağlar.
Enzimler
Katalaz: H2O2’yi H2O ve O2 ye dönüştürür. Fagositik hücrelerde fagolizozom içinde oluşan hidrojen peroksiti parçalar.
Koagülaz: S. aureus tarafından üretilir. Hücre içi depolanır. Hücreye bağlı (kümeleştirme Faktörü=Clumping Factor) ve serbest koagülaz olmak üzere iki türdür. Fibrinojeni bağlayarak fibrin oluşturur. Fibrin ağı içerisinde hem bakterilerin üremesi için uygun ortam oluşturur hemde onları fagositozdan korur.
Hiyalüronidaz: bağ dokusuna zarar verir. Yayılmayı kolaylaştırır.
Beta-laktamaz: beta laktam halkası içeren antibiyotikleri yapısını bozar.
Fibrinolizin (stafilokinaz) fibrin pıhtılarını çözer.yayılmayı kolaylaştırır.
Proteinaz: Proteinleri parçalar.
Lipazlar: hücre lipitlerini bozar. Yayılıma yardımcı olur.
Toksinler
α, β, γ ve δ sitotoksinler : eritrosit(hemolizin), lökosit, makrofaj, trombosit ve fibroblastları yıkar. Fagositik hücrelerin yok edilmesi, lizozomal enzimlerin ortama yayılmasına ve doku hasarına neden olur.
Alfa toksin eritrositleri parçalayabilir.
Beta toksin: sfingomyelinaz C’dir. Eritrosit, lökosit ve fibroblastları parçalar.
Gama toksin: lökosidindir. Eritrositleride parçalar.
Delta toksin: Antijenik değildir. eritrosit, lökosit, makrofaj, lenfosit ve trombositlere hasar verir.
Hemolizinler : hemolize neden olur. Alfa ve delta lisin insan hücreleri için litiktir; beta lizin sığır suşlarında bulunur ve koyun hücreleri için hemolitiktir.
Lökosidin: lökositleri parçalar.
Panton-Valentine lökositin: güçlü bir sitotoksindir. Antijeniktir. Sinerjik etkili F (Fast) ve S (Slow) proteinlerden oluşur. MRSA ların nekrotizan pnomoni ve ülseratif cilt enfeksiyonlarından sorumludur. Polimorf lökositleri ve makrofajları parçalar. Fagositozu önler.
Eksfolyatif toksinler: Antijenik. A ve B olmak üzere iki farklı tipi bulunur. Eksfoliatif toksin A kromozomlarca kodlanır. Isıya dayanıklı (termostabil) dır. Eksfoliatif toksin B plazmit tarafından kodlanır. Isıya duyarlı (termolabil) dır. ** Yeni doğanları ve küçük çocuklar da görülür, tipik olarak stratum granulosumda soyulma ile seyreden Stafilokokal Haşlanmış Deri Sendromu nedenidir. Bu enfeksiyon Pemfigus neonatorum ve Ritter hastalığı olarakta bilinir. Ateş, huzursuzluk ve ciltte yaygın kızarıklık ile başlar. Ağız çevresinden başlayan vucuda yayılan içi sıvı dolu kabarcıklar görülür. Lezyonlar iltihaplanır, ardından epitel hücrelerinde soyulma (deskuamasyon) başlar. Deri haşlanmış görünümündedir. Patojenine toksinden kaynaklandığı için kabarcıklar bakteri içermez.
Tanı sıklıkla klinik olarak konur. Deriden yada kandan bakteri izolasyonu değerli değildir. Doğrulamada deri biyopsisi önemlidir. Hızla antistafilokokkal tedavi başlanmalıdır.
Pirojenik Ekzotoksinler
A, B, ve C pirojenik toksinleri: Bunlar pirojen, mitojen ve endotoksik şoku arttırıcıdır.
Enterotoksin ve TSST-1: pirojenik etkiler gösterir
Süper antijenler: T hücrelerini aktive ederek, tüm immün sistemin uyarılmasına neden olurlar.
S. aureusun iki önemli süper antijeni:
Enterotoksinler: 6 (A-F) türdür. enterotoksin B; T hücrelerini uyarır mast hücreleri aktive olur. Besinlerin alınmasından sonra aniden ortaya çıkar. Bulantı, kusma, ishal ile seyreden gıda zehirlenmesi yapar. Stafilokokal gıda zehirlenmesinde ısıya dayanıklı enterotoksinler önemlidir. Yemeği ısıtmakla bakterileri ölse bile toksin inaktive olmaz. Gıda hazırlayıcıların nazofarenks S. aureus taşıyıcısı olmaları besinlere bulaşta rol oynar.
Toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1): Enterotoksin F olarakda bilinir. Toksik şok sendromu etkenidir. Süperantijen gibi davranır. Çok fazla sitokin salınmasına neden olur. İmmün sistem aktivasyonu, vazodilatasyon, hipovolemik şok ortaya çıkar. Birden fazla organ tutulumu ve ateş, düşük tansiyon, vücutta yaygın, kaşıntısız kızıl benzeri deri dökünsü gözlenir.
Amerikada adet gören kadınların kullandığı tampon kaynaklı gelişen toksik şok sendromu ile 1080 de dikkat çekmiştir.
İmpetigo
Genellikle 2-5 yaş arasındaki çocuklarda en sık görülen bulaşıcı bakteriyel deri enfeksiyonudur. En sık etken S. aureus’tur. Bunu A grubu β-hemolitik streptokoklar takip eder.
Büllöz veya büllöz olmayan türleri vardır. En sık büllöz olmayan tür görülür.
Non-büllöz impetigo: genellikle yüz ve ekstremiteleri tutar.
Bakteriye verilen cevapla oluşur. Eritematöz makül, papül şeklinde başlar, hızla veziküle dönüşür. Veziküllerin yırtılması ile dışarı sızan içeriğin kurumasıyla karakteristik “bal rengi krutlar” gelişir. Kaşıntı otoinokulasyon ve yayılıma neden olur. Tanıda Gram boyama ve kültür yapılabilir.
Büllöz impetigo, Yenidoğan ve çocuklarda sık olmasına rağmen yetişkinlerde de rastlanabilir. Stafilokoksik toksinlerin sonucudur. Lezyon veziküllerle başlar, hızla genişleyerek iyi sınırlı gevşek büllere dönüşür. Büllerin patlaması ve akan sıvıların kuruması ile sarı kurutlanmalar ortaya çıkar. Rüptüre lezyonlarda bül tavanını yaka şeklinde çevreleyen skuam tipiktir. Yatırılarak yakın takibi gerekir. Büllöz impetigo sıklıkla koltuk altı, kasık, boyun gibi nemli kıvrım yerlerini tutar. Sistemik bulgulara genellikle rastlanmaz.
Metisilin dirençli S. aureus
Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): 1941 de kullanılmaya başlanılan penisiline 1950 lerde S. aureus’larda direnç gelişmiştir. Bu direnç plazmitlerle kodlanan beta laktamaz üretimine bağlıdır. 2000’li yıllarda penisilinaz enzimi pozitif saptanan izolatların oranı %90-95’lere ulaşmıştır. 1959’da penisilinaz dirençli penisilin türevi metisilinin devreye girmesi ile bu sorun çözülmüş ancak bu defada mecA geni tarafından kodlanan PBP2a yapısında penisilin bağlayan proteinlerin sentezi ile metisilin dirençli S. aureus’lar ortaya çıkmıştır.
İzolasyonu:
S. aureus kanlı agarda, 37oC da 24 saatte altın sarısı renginde beta hemolizli koloniler yaparak ürer. Ancak 24 saatlik kültürlerde pigment oluşumu görülmeyebilir.
Floralı bölge örneklerinde diğer stafilokoklardan kurtulmak için manitol tuzlu agar gibi Nacl’lü ortama ekilir. Yüksek tuz oranına dayanamayan flora stafilokokları üreyemez, S. aureus tuza dayanıklı olduğundan daha saf üretilebilir.
DNAase pozitif, koagulaz S. aureus için pozitif diğer stafilokoklar için negatifdir. Koagulaz negatif olan diğer stafilokoklara topluca koagulaz negatif stafilokoklar (KNS) denir. S. aureus’a göre çok daha nadiren enfeksiyon etkeni olarak karşımıza çıkarlar.
Bakteriyofaj tiplemesi: Fajlar tarafından parçalanmaya karşı duyarlılıklarıyla ayırt edilir. Farklı fajlar kullanılanarak birkaç yüz Staphylococcus aureus faj tipi tanımlanmıştır.
Matris Destekli Lazer Desorpsiyon İyonizasyon-Uçuş Kütle Spektrometrisi Süresi –(MALDI – TOF MS). Lazer ışını iyonize olur ve numuneyi gaza dönüştürür. Numunenin uçuş süresi kaydedilir. Farklı moleküler ağırlıktaki parçacıkların farklı uçuş süreleri olacaktır. Bir kütle spektrumu oluşturulur. Her mikroorganizmanın kendine özgü bir kütle spektrumu vardır.
İzolatın kütle spektrumu sistemde kayıtlı mikropların kütle spektrumlarıyla karşılaştırılarak bakteri tanımlanabilir.
Genotiplendirme yöntemleri kullanılır.
PCR testleri yapılabilir. Özellikle penisilin direcini oluşturan mecA geninin araştırılması için kullanılır.
S. aureus da antibiyotiklere direnç:
Penisilin direnci:
Etki mekanizması: penisilin bağlayan proteinlere bağlanarak hücre duvar sentezini önler. Penisilin direnci penisilin türevi olan metisilin’e direnç ile ölçülür. Metisilin dirençli stafilokok aureus’larda (MRSA) mec A geni tarafından kodlanan PBP2a türü proteinler mevcuttur. Bunlar normal penisilin bağlayan proteinlere göre beta laktam halkası taşıyan antibiyotiklere karşı düşük afiniteye sahiptirler.
MRSA’lar tüm beta-laktam antibiyotiklerin yanı sıra linkozamidler, makrolidler ve aminoglikozidlere karşı da direnç gösterirler.
Hastane ve toplum kaynaklı MRSA arasında mec gen tipinde ve enfeksiyon oluşturduğu bölgelerde farklılıklar vardır. Toplum kökenli suşlar genellikle deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve pnömoniye yol açar, hastane kökenliler solunum, dolaşım enfeksiyonları ve cerrahi yara enfeksiyonlarına neden olur.
MRSA’lar günümüzde özellikle yoğun bakım ünitelerinde önemli problemdir.
GLİKOPEPTİDLERE KARŞI DİRENÇ
Bu ilaçlar sentezlenme aşamasında hücre duvarı peptidoglikanının D-alanil-D-alanin ucuna bağlanarak transpeptidasyon basamağını inhibe ederler. Direnç gelişimi vanA geni varlığı ve D-alanin-D-alanin yerine D-alanin-D-laktat sentezlenmesine bağlıdır. D- alanin -D laktat’a vankomisin bağlanamaz.
1958 de bulunan ve sadece gram-pozitif bakterilere etkili olan vankomisine 1989’dan sonra ilk önce enterokoklarda direnç (VRE) saptanmıştır. Enterekoklarda vankomisin direnci Van A geni aracılığıyla taşınır. Vankomisin direncinin stafilokklarda görülmesi enterokoklardan geçen Van A genine bağlı olduğu düşünülür.
Ancak vankomisine orta duyarlı S. aureus (VISA), ve heterojen VISA (hVISA)’larda vanA geni gözlenmemiştir. Bunlardaki orta duyarlılığın iki nedenle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Biri “vankomisin tüketiminde artmadır. Orta duyarlı suşlarda hücre duvarı daha kalındır ve uçları serbest kalmış peptidoglikan çapraz bağlar bulunur. Vankomisin bunlara bağlanarak kalınlaşmış duvar içine hapsedilir. Diğeri ise bu bağlanmalar gözenekleri tıkayarak ilacın asıl hedefine ulaşmasını engeller.
Vancomisin MİK değeri duyarlılık değerinin altında kalmasına rağmen zaman içerisinde yükselmiştir. MİK değeri yüksek olan suşlarda duyarlı bulunsalarda tedavide başarı oranı düşüktür.
KİNUPRİSTİN-DALFOPRİSTİN DİRENCİ
Streptogramindir. Kinupristin (%30)-dalfopristin (%70), iki farklı streptograminin kombinasyonudur. MRSA dahil Gram pozitiflere etkilidir. 50S ribozomal alt ünitesine bağlanır.
Direnç eflux mekanizması, hedef bölgede gelişen değişim ve hedefin metilasyonu ile gelişir. Stafilokoklarda ermA ve ermC metilaz genleri bulunur. (erm; eritromisin ribozomal metilaz). Bunlar metilasyonla ribozomal değişime neden olur. Sonuçta makrolidler, linkozamidler ve streptograminlere karşı direnç gelişir. Erm genleri bakteriler arasında transpozon ya da plazmid yoluyla geçebilir. Bu direnç türünün şimdilik stafilokoklarda görülme sıklığı düşüktür.
LİNEZOLİD DİRENCİ
Linezolid, oksazolidinon grubunda yer alan sentetik bir antimikrobiyal ajandır. Protein sentezini bloke eder. Bakteriyostatiktir. Deri-yumuşak doku enfeksiyonları, ventilatör bağlantılı pnomoni (VİP) olgularında VRE, MRSA, VISA ve VRSA dahil gram-pozitif koklara etki gösterir. MRSA izolatlarında linezolid direnci derin organ tutulumu, cihaz varlığı veya uzun süren linozolid tedavisi ile gelişir.
Linezolid kullanım süresi ile mutasyona uğrayan rRNA gen sayısı artar.
Stafilokoklarda plazmid yoluyla cfr geninin aktarılması rRNA metilasyonuna (ribozomal metilasyon) yol açar. Bu kloramfenikol, linkozamid, oksazolidinon, plöromutilin ve streptogramin A nın hedef bölgeye bağlanması engeller.
DAPTOMİSİN DİRENCİ
Daptomisin sitoplazmik membrana geri dönüşümsüz bağlanarak kalsiyum bağımlı hücre membranı depolarizasyonuna yol açar. Membran potansiyelindeki değişiklik, protein, DNA ve RNA sentezi inhibisyonuna ve bunu takiben hücre ölümüne neden olur.
Daptomisin, MRSA ve VRE gibi çoklu ilaç direnci gösteren bakteriler dahil olmak üzere gram-pozitif mikroorganizmalar üzerinde hızlı ve konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösterir. Pulmoner sürfaktan ile ilaç inaktive olduğu için pnömoni tedavisinde kullanılmaz. Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında, S.aureus bakteriyemileri ve endokarditlerinde kullanılır.
Direnç çok nadiridir. Mekanizması henüz tanımlanmamıştır.
TİGESİKLİN DİRENCİ
Glisiklinler, tetrasiklinlerin sentetik analoglarıdır. minosiklinin türevidir. 30S ribozomal ünitesine bağlanarak aminoaçil tRNA’nın bağlanmasına engel olur.Tetrasiklin dirençli izolatlara karşı da etkilidir. Bakteriyostatiktir. Efluks pompalarıyla atılımı düşüktür. Tigesiklin direnci efluks pompalarında artış ile ilişkilidir. Direnç nadirdir. Ciddi enfeksiyonlarda mortalite oranları yüksek bulunmuştur. Bu durum bakteriyostatik etkili olmasına bağlanmaktadır.
Koagülaz negatif stafilokoklardır.
S. epidermidis, S. lugdunensis, and S. saprophyticus
Koagulaz negatiftirler.
S epidermidis cilt ve mukozalarda normal flora elemanıdır. Kateter ve kalp kapağı enfeksiyonlarına neden olur. Polysaccarit (slime faktör) üreterek tıbbi cihazlara yapışır.
S lugdunensis cilt florasının elemanıdır. Patojen olarak S. aureus ve S. epidermitis kadar sık karşımıza çıkmasada
doğal kapak endokarditi, üriner enfeksiyonları, tıbbi cihaz ve implant enfeksiyonları, yara enfeksiyonu etkenidir.
S. saprophyticus genellikle üriner sistem enfeksiyonları yapar.
Koagulaz negatif bakteri izolasyonu: kanlı besi yerinde ürerler. Gram boyamada Gram pozitif koklar görülür. Katalaz pozitiftirler. Koagulaz negatiflikleri ile S. aureus dan ayrılırlar.
Tiplendirmek için detaylı testler gerekir. Bir çok testi birlikte sunan ticari bakteri tanımlama kitleri ile tiplendirilebilirler.
S. saprofiticus: Novobiosine dirençli oluşu tanıda önemlidir. İdrar yolu enfeksiyonlarında, kültürde üreyen Stafilokok’a novobiosin direnci bakılır.
Streptokoklar
Çoğu fakültatif anaeroptur. Tümü Gram-positif koktur. Bazıları üremek için CO2’e ihtiyaç duyarlar. kapnofilik dir. Katalaz negatiftir, karbonhidrat fermentasyonu yapar laktik asit üretirler. İkili veya zincir şeklinde görülürler. Normal floranın elemanıdırlar.
Hücre yüzeyindeki C karbonhidrat antijeni bazında Rebecca Lancefield tarafından sınıflandırılmışlardır. Lancefield sınıflandırmasına göre A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U, V olmak üzere 20 sero gruba ayrılır. İnsanda sıklıkla A, B, C, D, ve G grupları bulunur.
Group A streptococci Streptococcus pyogenes’i içerir. Boğaz enfeksiyonuna ve kızıla (scarlet fever) neden olur.
Group B streptococci, Streptococcus agalactiae’yı içerir. Yenidoğan enfeksiyonları ile birliktedir.
Griffith tarafından Grup A (S. pyogenes)’nın hücre duvarındaki M proteinine bağlı >100 serotipi tanımlanmıştır.
Ayrıca A grubunun M proteinini kodlayan emi geni bazında >200 de genotipinden bahsedilmektedir.
Genişletilmiş (Jones) Sınıflandırma, Jones tarafından yapılan genişletilmiş sınıflandırmadır.
Sherman Sınıflandırması Sherman streptokokları üreme, hemoliz, biyokimyasal ve antijenik özelliklerine göre: piyojen, viridans, laktik streptokoklar (S. lactis, S. rafinolactis)
ve Enterokoklar şeklinde sınıflandırmıştır.
Anaerop Streptokoklar : S. morbillorum (Gameela morbillorum), S. parvulus, S. hansenii, S. pleomorphus.
Hemolitik özelliklerine göre Brown tarafından
A) Beta Hemolitik Streptokoklar: kanlı plaklarında eritrositleri tam eriterek kolonilerinin etrafında şeffaf zonlar oluşur. Streptococcus pyogenes, S. agalactiae
B) Alfa Hemolitik Streptokoklar: Kanlı plaklarında kolonilerin etrafında eritrositlerin tam olarak eritilememesi sonucu yeşilimsi bir bölge oluştururlar. Örneğin, Viridans streptokoklar (Streptococcus mutans ve Streptococcus mitis), S. pneumoniae.
C) Gama Hemolitik (Non Hemolitik) Streptokoklar: Kanlı agarda eritrosit hemolizine neden olmayanlar. Enterokoklar
S pyogenes
Bakterinin hücre duvarı trombolitiktir ve inflamasyonu indükler. Orta katmanda spesifik C karbonhidrat antijeni vardır. Dış protein katman adezyona yardım eden lipoteichoic asiti içerir.
Hücre duvar antijenleri
M proteini Fimbriaların sonunda bulunan M proteinleri kompleman aktivasyonunu ve fagositozu inhibisyonu yapar. Böylece dokularda kalabilir. S. pyogenes’in enfekte olmuş
M proteininin 200’den fazla farklı serotipi bulunduğundan, bir kişi yaşamı boyunca birçok kez enfekte olabilir.
M proteinin sınıf I türü romantik fever’ın patogenezinden sorumludur.
Saç benzeri fimbrialar : adezyona yardım eder.
F faktör: (F protein: fibronektin bağlayan protein) Epitel hücre yüzeyinde fibronectin’e ve integrinlere bağlanarak adezyonu destekler.
Çok Fonksiyonlu Proteinler
Streptokokların ve diğer Gram-pozitif organizmaların yüzeyinde vücut salgılarında bulunan ve immünoglobulinler (IgA ve IgG), albümin, fibronektin bağlayan alanları içeren proteinler bulunur. adezyon
Yüzey glikolitik enzimler:
Glikolitik yolun kısa bir bölümünü oluşturan toplam beş enzim neredeyse tüm streptokoklarda tanımlanmıştır. Trios-fosfat izomeraz, gliseraldehit-3-fosfat dehidrojenaz, fosfogliserat kinaz, fosfogliserat mutaz ve a-enolaz. Doğru substrat ile bütün streptokoklar hücre yüzeylerinde ATP üretebilir.
Lipoproteinler
Bakteriyel proteinler, sitoplazmik membrana bağlanmalarını kolaylaştırır. Besin alımı, sinyal iletimi, yapışma, konjugasyon, sporlanmada, kolonizasyon, istila, antibiyotik direnci, taşıma (ABC taşıyıcı sistemler gibi) rol alır.
Kapsül, Bakteriyi fagositozdan korur. Konak bağ dokusunda bulunan hyaluronik asitin yapısında olduğundan antijenik değildir. İmmün yanıt oluşturmaz. Ayrıca farinks epitel hücrelerinde hyalurinik asit bağlayan protein CD44’e bağlanarak kolonizasyonu sağlar.
Toxins
Hemolizin: beta hemolitik olan grup A, C ve G streptokoklar O ve S olmak üzere iki hemolizin üretir.
Bunlar eritrosit memranını parçalar ve kanlı besi yerinde koloni etrafında beta hemolize neden olur.
Streptolysin S:oksijene dirençli. immunojenik değil. eritrosit, lökosit ve platalet’leri yıkabilir. Fagositozun otolizisini kolaylaştırı. .
Streptolysin O: oksijene duyarlı. immunogeniktir. lökositleri öldürür.
Antistreptolizin O : streptolizin O ya karşı gelişen antikorlardır. Streptokokların neden olduğu romantik fever, glomerulonefritin tanısında araştırılır.
Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE):
ateşi indükler, kızıl nektotizan fasciitis ve toksik şok sendromundan sorumludur. SPE’nin -A, B , C subtipleri vardır. SPE-A and C süper antijendir. TSST-1 e benzer ve MHC2 ve TCR lere bağlanarak, T hücre aktivasyonu ile, yoğun sitokin salınımı, ateş, epitel, endotel hücre hasarı, kapiller sızıntı, hipotansiyon ve şok görülür. Eritrojenik toksin olarakta bilinir.
Dick test: SPE (kızıl toksini) eritrojenik toksin olarak da isimlendirilir. (Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE)). Kızıla duyarlılığı araştırmada kullanılır. cilt içine 0.1 cm olacak şekilde enjekte edilir. 24 saat sonra 10mm den fazla kızarıklık oluşumu duyarlı olduğunu gösterir.
Enzymes
Streptokinase (fibrinolysin): plasminojenin plasmine dönüşümüne katalizler. Pıhtıyı eritir. Böylece enfeksiyon bölgesinde koagulasyonu önler ve bakterinin ilerlemesini destekler. Antikorları streptkoksik enfeksiyonların retrospektif tanısında kullanılabilir.
Tedavi amaçlı kullnımı: Miyokart enfarktüsü ve tromboembolik olayların tedavisinde fibrinolisin kullanılabilir.
Streptodornase (DNAase A,B,C,D): iltihaplı bölgedeki DNA ları parçalar ve İltihabın yoğunluğunu azaltır. Bakterinin yayılımını kolaylaştırır. Aynı zamanda irinli püyü incelttiği için streptokoka özgü seröz exudadan sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Ayrıca ampiyemin (akciğer ve göğüs duvarı arasında biriken sıvı ile karakterize bir enflamasyon) likefikasyonunda kullanılmaktadır.
DNAase B en antijenik olandır. DNAase B antikorlarının araştırılması glomerulo nefritin retrospektif tanısında kullanılabilir.
Hyaluronidase, dokudaki hyaluronik asidi parçalar. Bakteri yayılımını kolaylaştırır.
NADase: lokotoksik ve antijeniktir. NAD’i etkiler.
Serum opasite faktörleri:
SpyCEP: Nötrofil kemoakraktanı olan interlökin 8 i inaktif hale getirir. Serin protezdir.
C5a peptidaz: C5a yı inactive eder. serin proteazdır.
Diğer enzimleri: neuraminidase, N-acetyl glucosaminidase, esterase, phosphatase.
Enfeksiyonları:
Faranjit-tonsillit, Kızıl, Erisipel, pyoderma ve impetigo, bakteriyemi, Nekrotizan Fasciitis (et yiyen bakteri)’e neden olur. Piyojenik toksinleri , streptococcal toksik şok sendromu etkenidir.
Nonsuppuratif hastalıkları; akut romatik fever (ateş) ve post streptokokkal glomerulo nefrit, reaktif artrit.
.
Kızıl (scarlet fever): faranjitle karakterizedir. Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE) A,B,C gibi streptokok toksinlerin etkisi yada onlara verilen immün cevap sonucu deride zımpara kağıdı gibi görünen döküntüler gelişir. Deri kıvrım bölgelerinde belirgin olan bu döküntülere pastia çizgileri denir. Dil üzerinde sarımsı bir plak oluşur takiben kırmızı pütürlü, genişlemiş papillalarla çilek görünümü (çilek dil) ortaya çıkar.
Boğaz enfeksiyonu(Group A Streptococcus): S pyogenes: genç ve çocukların farenksinde kommensaldir. Damlacıkla yayılır.
En yaygın görülen enfeksiyonu tonsillit, farenjit şeklinde seyreder. Eksüda ile birlikte farenksin eritemli görünümü ile tanınabilir.
Özellikle 3 yaş altı çocuklarda ateş ağrı lenf notlarında şişme ile karakterize eksudatif tonsillit. Komplikasyon olarak otit, peritonsiller abse, bakteriyemi menenjit gelişebilir.
İmpetigo
Çocuklarda kötü hijyen koşullarında, özellikle yüz burun ağız, ve bacaklarda yaygın ağrısız döküntüler görülür. Derinin yüzeysel enfeksiyonudur. Genellikle A grubu Streptokok tarafından ve bazende diğer streptokoklar ve S. aureus tarafından oluşturulur.
Papüler başlayıp hızla vaziküle dönüşür. Püstüller oluşur ve bal rengi kurutlarla karakterizedir.
Selülit
Deri ve derialtı doku enfeksiyonudur.
Erizipel
Parlak kırmızı, şiş ve portakal kabuğu görünümü almış bir cilt, ateş ve titreme ile seyreder.
Nekrotizan Fasciitis
Kangrene benzer. Hemolitik streptokokkal kangren olarak da bilinir. Deri derialtı doku ve kasın geniş nekrozunu içerir. A grubu Streptokoklar tek yada S aureus ile birlikte gözlenir.
Bakteriyemiler
Streptokoklar pnomoni, peritonit, osteomyelit, endokardite neden olabilir.
Toksik Şok Sendromu (TSS):
Grup A Streptococcus’un ürettiği pirojenik ekzotoksinler yumuşak doku enfeksiyonu sonrası TSS’ye neden olabilir. Çoklu oragan tutulumu ve hipotansiyonla seyreder. Tanı için S. pyogenesin izolasyonu gerekir.
Supuratif olmayan hastalıkları: (immün)
Streptokok antijenleri bazı insan antijenleri ile benzerlik gösterir.
M proteinleri miyokart antijenleri ile,
C karbonhidratı, kalp kapakları ile, sitoplazma membran antijenleri glomerüler vasküler intima ile,
hiyalurinik asit, sinovial sıvı ile benzerlik gösterdiği için bazı çapraz reaksiyonlar sonucu hastalıklara neden olur. Bu hastalıklar akut romantik fever, post streptokokal glomerulo nefrit, reaktif artrit, pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik Bozukluklar (Streptococcus pyogenes ilişkili) dir.
Akut Romatizmal Ateş: Bogaz enfeksiyonları sonrasında görülür. patogenez açık değildir.
Pediatrik otoimmun nöropsikiyatrik bozukluklar: streptokok antijenleri ile doku antijenleri (kalp eklem) arasındaki benzerlik nedeni ile çapraz reaksiyon oluşmasına bağlanır.
Kalp ve kapak problemleri: Streptokokkal toksin(SPE) ve enzimlerin (SL-O) kalp hücrelerine direkt etkisi olduğu düşünülmektedir.
Kalp eklem ve cilt etkilenir. kalp kapak dejenerasyonu, miyokartta inflamatuar lezyonlar (Aschoff nodülleri) . tekrarlayan ataklar oluşturabilir.
Uzun süre penisilin profilaksisi gerektirir. ASO titreleri diğer streptokokkal enfeksiyonlardan çok daha yüksektir.
Post-streptococcal Glomerulonephritis (PSGN): genellikle 5-12 yaş çocuklarda görülür. streptokokkal cilt enfeksiyonlarından 2-3 hafta sonra görülür.
glomeruler bazal membranda antijen antikor kompleksi birikir. kompliman aktivasyonu oluşur. renal yetmezliğe gidebilir. ödem, proteinüri ve hematürü görülür. Anti DNAase antikorları yükselir.
Group B Streptococci (S. agalactiae)
Kadınların vajina ve rektumunda bulunur. gebe kadınlarda sorun oluşturur. Gebelerde peripartum ateş, post partim endometrit, idrar yolu ve yara enfeksiyonlarına yol açar.
Doğum kanalından bulaşarak yeni doğanlarda puerperal sepsis, menenjit, pnomoni gibi ciddi enfeksiyonlar
yapabilir. Erken tanı ve tedavi önemlidir. Menenjit, körlük ve sağırlık gibi komplikasyonların gelişme oranı yüksektir. Beslenme isteksizliği, ateş ve bilinç bulanıklığı uyku hali ile seyreder. Geç yeni doğan enfeksiyonları endojen kaynaklıdır.
Özellikle yaşlılarda yumuşak doku enfeksiyonları selülit, idrar yolu enfeksiyonları sepsis, menenjit ve endokardit yapabilir.
S. agalactiae’nin vurulans faktörleri; kapsül, hemolizinler, hiyalurinidaz, IgA bağlayan proteinler, C5a peptidaz ve adezinlerdir.
Enfekte bölge ve mukusa direkt temasla yayılır.
Tedavide penisilin aminoglikozit kombinasyonu tercih edilir alerji varsa vancomisin verilir.
Hamile kadınlarda S. agalactiae varlığı araştırılmalıdır. enfekte olanlar veya yüksek risk faktörü olanlar intravenöz penicillin G 4 ile tedavi edilmelidir.
Group C Streptococci:
S. equi, S. equisimilis, S. dysgalactiae, S. zooepidemicus.
Genelde hayvanlarda enfeksiyon yaparlar. Kanlı agarda beta hemoliz oluştururlar.
S. equisimilis trombolitik tedavide kullanılan streptokinaz kaynağıdır.
Group D Streptococci : enterokoklar ve non enterokoklar olarak iki türe ayrılır. Alfa beta ve gama hemoliz yapanları vardır.
Non enterokoklar (S. gallolyticus and S. equinus). Kolonun kommensalidir. Endokardirt, kolorektal kanser, bakteriyel peritonitlerle birliktelikleri gözlenir.
Enterokoklar daha sonra farklı cins olarak sınıflandırılmışlardır.
Group F Streptococci: kanlı agarda iyi üremezler. Streptokok MG çoğunlukla alfa hemolitiktir. Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius, and Streptococcus constellatus.
Group G Streptococci: boğazda kommensaldir. Cilt yumuşak doku enfeksiyonları, tonsillit, yeni doğan enfeksiyonları, puerperal sepsis, endokardit yapar.
VIRIDANS STREPTOCOCC I
Viridans grubu streptokoklar, oral, gastrointestinal ve genitoüriner yollarda kolonize olan, komensal ve heterojen bir mikroorganizma grubudur. kötü sınıflandırılmış bir gruptur. en az 30 tür içerir. önceleri S. mitis grubu olarak sınıflandırılan viridans streptokoklar günümüzde 6 ana gruba ayrılmaktadır: S. mutans grubu, S. salivarius grubu, S. anginosus grubu, S. mitis grubu, S. sanguinis grubu ve S. bovis grubu.
Viridans streptokoklar alfa hemolitik streptokoklar olarak bilinir. Viridans adını latincede yeşil anlamına gelen viridis’den almıştır. ancak S. anginosus, S. constellatus ve S. intermedius’un yer aldığı S. anginosus grubu, alfa-, beta- veya hemolitik olabilir. S. milleri tam olarak kabul edilmesede S angunosis yerine zaman zaman kullanılmıştır.
Katalaz negatif, Gram pozitif zincir koklardır. Bunlar lösin aminopeptidaz pozitif, %6,5 NaCl’de üremezler ve hemen hemen tüm türler safra eskülin agarda üreme negatiftir. Optokin dirençli olmaları ve safrada çözünmemeleri nedeniyle pnömokoklardan farklıdırlar. Pnomokokların bu grupta sınıflaması uygun değildir. Ancak S. mitis ve S. oralis ile >99% sekans homolojisi gösterir.
İmmün direnci normal olanlarda düşük patojenik potansiyele sahiptir. Ancak subakut bacterial endokarditin en yaygın nedenidirler. Karın içi enfeksiyon ve şok gibi invaziv hastalıklara neden olabilir.
1.S. anginosus grup (S. milleri grup?):
S. anginosus organizma grubu beta-, alfa- veya nonhemolitik olabilir. S. constellatus bu grupta beta-hemolitik olma olasılığı en yüksek olanıdır. Beta-hemolitik S. constellatus subsp.’yi farenjitis etkeni olabilir. En sık beyin ve karaciğer abselerinden izole edilen S. intermedius Lancefield antijeni yoktur lancefield sınıflamasında yer almaz. Diğer S. anginosus grubu, Lancefield sınıflandırmasında A, C, G ve F’de yer alabilirler. Bu grup tipik “karamela” kokusuna sahiptir. Diğer viridans streptokoklardan glikozdan(pozitif Vogues-Proskauer reaksiyonu), arginin ve sorbitolden asetoin üretimi ile ayrılabilir.
2. S. mitis grup: bir çok tür içerir. S. pneumoniae bu grubun son üyesidir. biyokimyasal açıdan inerttir. Aseton üretimi, arginin, eskülin ve mannitol ve sorbitol fermantasyonu negatiftir.
dolayısıyla tür düzeyinde tanımlama zordur. S. pneumoniae, S. mitis grubunun yakın zamanda tanımlanan bir üyesidir (1). Organizma, S. pneumoniae ve diğer S. mitis grubu organizmalarla yakından ilişkili olduğundan, doğru tanımlama zor olabilir. S. pseudopneumoniae pnömokok kapsülüne sahip olmayan yüksek CO2’li ortamda optokine dirençlidir Normal ortam havasında duyarlıdır, safrada çözünmeyen, safra çözülmeyen bir türdür.
3. S. sanguinis grup: S. sanguinis, S. parasanguinis ve S. gordonii içerir. bakteriemi ve endokardite neden olabilir.
S. sanguinis grubundaki izolatlar arginin ve eskülin pozitiftir. S. mitis grubunun üyeleri gibi asetoin üretimi ve mannitol ve sorbitol fermantasyonu açısından negatiftirler.
4. S. salivarius grup: S. salivarius , S. vestibularis, S. thermophilus içerir. Asetoin üretimi pozitiftir ve eskülin pozitiftir ancak arjinin hidrolizi ve mannitol ve sorbitol fermantasyonu açısından negatiftir.
5. S. mutans grup: özellikle agız kavitesinden izole edilirler. S. mutans ve S. sobrinus insan enfeksiyonlarından en sık izole edilenleridir.
Arginini hidrolize etmezler ancak asetoin üretimi, eskülin hidrolizi ve mannitol ve sorbitol fermantasyonu açısından pozitiftirler.
S. mutans: diş çürüklerine neden olur. Diş çürüğü esas olarak diyet sakarozu asit ve dekstranlara parçalayan S. mutans’tan kaynaklanır. Asit dentine zarar verirken, yapışkan dekstran gıda artıkları, mukus, epitel hücreleri ve bakterilerle birleşerek diş plakları oluşturur.
6. S. bovis grubu. S. ekinus, S. gallolyticus, S. infantarius, Nonenterokok grup D streptokoklardır. Bu grubun üyeleri eskülin pozitif ve sorbitol negatiftir ve asetoin üretirler. Sıklıkla kolon kanserli hastaların kan kültürlerinde rastlanmaktadır. Endokardit, neonatal sepsis ve menenjite nedeni olabilirler.
S pneumoniae
Oval lancet şeklinde Gram pozitif diplokoklardır. Bazen kısa zincir yaparlar. Mitis grup viridan streptokoklar içinde yer alır.
Pnomolizinleri ile kanlı agarda gri renkli α-hemolitik koloniler yaparak ürerler.
Bakterinin C polisakkariti, kapsül boyunca yüzeyde açığa çıkan bir teikoik asittir. Akut iltihaplarda artan ve inflamasyonu izlemek için kullanılan C reactive protein adı verilen bir serum proteini ile etkileşime girer.
F antijeni: Bakteriyel membrana bağlı bir lipoteikoik asittir.
Fosfokolin, bu teikoik asitlerin bir bileşenidir ve hücre bölünmesi sırasında hücre duvarını hidrolize eden bakteriyel otolizinin etkisi için gereklidir.
Kapsülü formu olan S formu patojeniktir. Kapsülsüz R formu apatojenik bulunmuştur.
Bir deneyde Frederick Griffith farelere verilen öldürülmüş S formları ölüme neden olmazken ölü S ve canlı apatojen R formu birlikte verildiğinde hastalık oluşmuş ve canlı S formu üretilmiştir. R formlarının ölü S formlarından kaynaklanan bir dönüştürücü ilke ile dönüştürüldüğü sonucuna varmıştır.
klinik:
Bakterinin endojen aspirasyonu ile akciğerin alt loplarının tutulduğu lober pnomoni oluşabilir. göğüs ağrısı, öksürük, balgam, 39-40 derece ateş, cilt döküntüleri gözlenir.
Sinüzit, çocuklarda otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonu görülebilir.
Bu enfeksiyonları santral sinir sistemine yayılımı sonucu menenjit görülebilir.
Septisemi menenjitlilerin çoğunda pnomonililerin dörtte birinde gözlenir.
Tanıda Balgam dan gram boyama ile Gram pozitif diplokoklar şeklinde görülür.
Kültürde kapsüllü formları yağ damlasına benzer şekilde S formunda ürerler.
Kapsül şişme reaksiyonu (Quellung reaksiyonu) bakteri kapsülüne karşı oluşturulmuş antikorlar örneğe eklendiğinde bakteri kapsülünde genişleme görülmesi. (antijenle eklenen antikorların birleşmesi ile kapsül daha kalın görünür.). Pnomokokların sero tiplendirilmesinde kullanılır.
sepsisli ve menenjitli hastalarda bakterinin C polisakkariti immün testlerle incelenebilir.
Safrada erirlik: S. pneumonia kolonileri safraya maruz kalınca erir.
Optokin duyarlılık testi: S. pneumonia optokine duyarlıdır.
Patogenez:
orofarinkte adezinleri ile epitel hücrelerine bağlanır.
IgA ya karşı sekretuar IgA proteaz üretir
Epitel ve fagositik hücrelerde por açan pneumolizin üretir.
Peptidoglikan ve teikoik asit ile alternatif kompleman sistemini uyararak enflamasyon cevabını artırır.
Pnomolizinle klasik kompleman sistemini uyarır buda proinflamatuvar sitozin artışına neden olur. Lökosit hareketi, doku hasarı ve ateş oluşur.
Kapsül fagositozdan korur.
S. pneumonia nazofarinksin flora elemanıdır. damlacıkla bulaşır.
Bakteriyel pnomoni genelde viral enfeksiyonlar sonrası yada immün direncin düşük olduğu kronik enfeksiyonları (şeker hastalığı, kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı vs) takiben görülür.
Tedavi ve korunma
Penisilin ilk tercih edilendir. penisilin direnci sık değildir. varsa vankomisin, florkinolon kullanılabilir.
İki tür aşısı vardır.
1. Yaşlılarda riskli kişilerde kullanılmak üzere 23 serotipe karşı oluşturulmuş aşısı mevcuttur. Çoğu suşa karşı korumuş olur ve etkisi uzun sürelidir.
2. iki yaşa kadar çocuklarda tavsiye edilen 13 serotype karşı oluşturulmuş pneumococcal conjuge aşısı vardır. Bu aşıda, polisakkarit antijenleri, yardımcı T hücresi tepkilerini ortaya çıkarmak için proteinlere konjuge edilir.
23 valanslı polisakkarit aşı, olgun B hücrelerini uyarır ve bu yanıt çok küçük çocuklarda iyi gelişmemiştir.
Streptokokların tanımlanması
Mikroskopi, kültür, serolojik testler, PCR kullanılabilir.
Signify Strep A Dipstick kiti, bir boğaz sürüntüsü üzerinde toplanan A Grubu streptokokların karbonhidrat antijenlerini tespit eder.
Kültür: kanlı agar, Mac Conkey agar, nutrient agar da 37 derecede %5-10 CO2 de iyi ürer. S. pyogenes ve ve S. agalactiae içe konveks beta hemolitik koloniler üretir.
Mikroskopi: gram pozitif zincir koklar şeklindedir.
katalaz: negatiftirler.
Ayırıcı Testler
Streptokok gruplarını ayırt edebilmek için aşağıdaki testler yapılır.
Bacitracin duyarlılığı A grubu beta hemolitik streptokok (S. pyogenes)
SXT (kotrimaksazol) duyarlılığı: B grubu beta hemolitik streptokok (S. agalacttiae) ayrımında kullanılır. Hem basitrasine hemde SXT ye dirençlidir.
Optokin duyarlılığı: S. penumonia duyarlıdır.
Safrada erime testleri: S. pneumonia pozitiftir.
CAMP deneyi: B grubu beta hemolitik streptokok (S. agalacttiae) pozitiftir.
Hipurat hidrolizi: B grubu beta hemolitik streptokok (S. agalacttiae) pozitiftir.
PYR (Pyrolidonly-beta naphilamide) hidrolize edilmesi: A grubu beta hemolitik streptokok (S. pyogenes) ve enterokoklar pozitiftir.
Esculini esculetin’e hidroliz eder ve %40 safrada üreme (bile esculin testi): D grubu streptokoklar ve enterokoklar pozitiftir.
%6,5 NaCl de üreme: enterokoklar pozitiftir.
Tedavi
Penisiline duyarlıdır. Allerjisi olanlarda eritromisin kullanılır. romantik fever’lı hastalarda proflaksi gereklidir.
Streptokokların Tanımlamasında kullanılan otomatik sistemler:
Bir araştırmada, Gram-pozitif 7 %72’si Vitek2 tarafından doğru bir şekilde tanımlandı. vridans streptokoklardan S. anginosus, S. mutans ve S. sanguinis yanlışlıkla diğer VGS türleri ve S. pneumoniae ile karışmaktadır.
BD Phoenix sistemi SMIC/ID panelinin Streptokok izolatlarının yüzde doksan biri Phoenix ile referans yöntem arasında uyum gösterdi. Phoenix ve referans yöntemleri arasında bir çalışmada S. mitis grubu için %53, S. sanguinis grubu için %75 uyum vardı .
Bruker Daltonics MALDI-TOF viridans streptokoklarda umut veriyor. Hızlı ve doğru bir modu gibi göründü.
Gen dizi analizleri.
16S rRNA gen dizilimi, viridans streptokokların yüksek derecede 16S rRNA gen homolojisi nedeni ile yeterli değildir. S. mitis, S. oralis, S. pseudopneumoniae ve S. pneumoniae bu gende neredeyse her zaman >%99 dizi homolojisine sahiptir.
ENTEROCOCCUS
Önce D grup streptokoklar içerinde sınıflanırken, daha sonra ayrı bir cins olarak sınıflandırılmıştır. Artık Enterococcaceae olarak adlandırılan yeni bir familyada yer almaktadır. Bu bakteriler barsak florasının elemanıdır. Ancak özellikle hastane ortamında ilaçlara direnç kazandığı ve hastane kaynaklı enfeksiyonalara neden olduğu için önemli bir enfeksiyon etkenidir.
Esculini esculetin’e hidroliz eder ferric klorid ile kombine edildiğinde siyah renk oluşturur. Yüksek safra (%40 safrada ürer) ve tuz oranlarına (6.5 Nacl de ürer) dayanıklıdırlar.
E. faecalis en yaygın türdür. E. faecium ise E. faecalis den daha çok ilaç direncine sahiptir.
E. faecalis: Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hepatobiliyer sistem ve vajinadan da izole edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli hayvanlarda da bulunur. Üriner enfeksiyon, yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve kan kültürlerinden saptanmaktadır.
E. faecium: İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve yemlerden de izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E. faecalis’e göre antimikrobiyallere daha dirençlidir.
E. durans: Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, bağırsak ve üriner sistemden izole edilmiştir.
E. avium: Kuş, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem florasının üyesidir. Apandisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. %6,5’luk NaCl’de üremesi zayıftır. pigment yapmaz.
E. casseliflavus: Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan enfeksiyonları yapar. Hareketlidir, sarı pigment yapar.
E. gallinarum: Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir hastadan izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Hareketlidir, pigment yapmaz.
E. hirae: Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E. faecium olarak adlandırılır.
Patogenez:
Agregasyon maddeleri ve fromonleri: Agregasyon maddeleri, feromonla indüklenebilir. Hücre kümelenmesine neden olur. Bu durum bakteriler arasında konjugasyonla plazmit değişimini kolaylaştır ve ilaç direncinin aktarılması için ortam sağlar. Polimorflara, makrofajlara bağlanmalarını ve hayatta kalmalarını arttırır. Renal tübüler hücrelere bağlanma ve ökaryot hücre ile etkileşime aracılık eder.
Grup D lipoteikoik asit antijeni: Tümör nekroz faktör α (TNFa) gibi sitokin salınımını indükler
Cytolysin (hemolysin, bakteriocin): koyun ve insan eritrositlerini parçalar. geniş çapta ökaryot ve Gram pozitif hücreleri parçalar.
Ekstrasellüler yüzey proteini (ESP): Mesane mukozasına yapışmayı kolaylaştırır.
E. faecalis’te Esp’nin idrar yolu kolonizasyonunda rol oynayan varsayılan bir virülans faktörü olduğu belirlenmişti. ağırlıklı olarak hastaneden edinilen izolatlarda mevcuttur
E. faecium’un Esp’sinin biyofilm oluşumunda rol oynadığını ve deneysel endokardit, idrar yolu enfeksiyonu (İYE) patogenezine katkıda bulunduğunu gösterilmiştir.
Jelatinaz ve fsr İki Bileşenli Sistem
fsr iki bileşenli sistem tarafından kontrol edilen, jelatinaz adı verilen salgılanan bir bakteriyel proteaz. E. faecalis tarafından biyofilm oluşumunu kontrol ettiğini ve virülansında önemli bir rol oynadığını ortaya koymaktadır.
Pili
Gram-pozitif bakterilerin Pili’sinin, birçok bakteriyel hastalığın endokardit ve idrar yolu enfeksiyonunun patogenezinde insan hücre tipine yapışmada ve biyofilm oluşumunda rol oynadığı gösterilmiştir.
Ebp pili’nin insanlarda endokardit sırasında antijenik olduğu da tespit edilmiştir. pili’lerin memeli konakçı ile etkileşimde de rol oynadığ düşünülmektedir.
Enterokokal Hücre Duvarı ve Kapsül Polisakkaritleri
E. faecalis kapsüler polisakkaritleri dört sero gruba ayrılır (A,B,C,D). Bununla birlikte, E. faecalis kapsüler polisakaritlerine karşı antikorlar, tür sınırı boyunca çapraz koruma sağlar. Antimikrobiyal peptitlere karşı duyarlılık, biyofilm oluşumu ve ökaryotik hücrelere yapışmak ile ilgili olduğu düşünülmektedir.
Epa olarak adlandırılan bir enterokok polisakkarit antijeni: biyofilm oluşumu ve enterosit translokasyonu, PMN’ler tarafından öldürülmeye karşı dirence neden olduğu bildirilmiştir.
Glikolipidler
Enterokokal membran glikolipidleri bakteriyel virülansta önemli bir rol oynar. Bu moleküller sitoplazma ile çevre arasında geçirgen bir tabakanın oluşumunu destekler.
Kokolizin: Ekstrasellüler metalloendopeptidazdır ve virülansta rol oynadığı düşünülmektedir. E. faecalis suşları tarafından üretilmektedir Vazoaktif bir peptit olan endotelini inaktive eder.
Klinik bulgular
Enterokoklar, hastane kaynaklı (nasokomiyal) enfeksiyonların başlıca etkenlerindendir. Bakteriyemi ve mitral kapak endokarditi, idrar yolu (sistit, üretrit, piyelonefrit ve prostatit), karın içi, pelvik, yumuşak doku enfeksiyonları, neonatal sepsis, menenjit ve yanık enfeksiyonları yapabilir.
Tanımlama
Mikroskopi: ikili gram pozitif oval koklar.
E. gallinarum ve E. casseliflavus hariç hareketsizdir.
Kültür: Kanlı agarda genellikle hemolizsiz yarı saydam koloniler üretir. α veβ hemoliz nadiren görülür.
MacConkey agar: Çok küçük macenta pembesi koloniler üretir
Safra eskülin hidroliz testi pozitiftir .
PYR (Pyrrolidonyl-beta-naphthylamide) testi pozitiftir.
%6.5 NaCl, %40 safra, 45-10oC gibi aşırı koşulların varlığında üreyebilir.
Isı tolerans testi: Nispeten ısıya dayanıklıdırlar, 60oC’de 30 dakika dayanabilir
İlaç direnci:
Enterokoklar penisilinlere, aminoglikozitlere, sülfonamidler, sefalosporinler ve kotrimoksazole dirençlidir,
Penisilin ve aminoglikozit enterokoklarda sinerjik etkilidir. İlaç direnç soru kombinasyon tedavisi ile çözülür. (örn. ampisilin artı gentamisin).
Vankomisin: iyi bir seçenektir ancak vankomisin dirençli (VRE) prevalansı giderek artmaktadır. .
Vankomisine dirençliyse: mevcut tedavi seçenekleri linezolid, streptograminler (E. faecium’a karşı aktif, ancak E. faecalis’e değil) ve daptomisindir.
VRE’ye, hücre duvarında bulunan vankomisin için hedef bölgeyi değiştiren van geni aracılık eder; yani peptidoglikan tabakasının (vankomisin için olağan hedef bölge olan) D-alanil-D-alanin yan zinciri, D-alanil-D-serin veya D-alanil-D-laktata değiştirilir. Bu değişmiş yan zincirlerin vankomisine bağlanma afinitesi daha düşüktür.
Van geninin 11 genotipi vardır: (van A, B, C1-C3, D, E, G, L, M ve N). Van A ve van B genotipleri dünya çapında baskındır; E. faecalis ve daha yaygın olarak E. faecium’da görülür.
Tüm van genleri transpozonlarda bulunur ve indüklenebilirdir; C ve N tipi (kromozomal ve konstitütif) hariç. Van A genine sahip suşlar, hem vankomisin hem de teikoplanin glikopeptidlerine karşı yüksek düzeyde direnç gösterir.
VanB geni taşıyan tuşlar vancomisine düşük seviyede dirence sahiptir teikoplanine duyarlıdır. E. gallinorum ve E. casseliflavus’da görülen Van C geni her iki glikopeptide karşı intrinsik dirence neden olur.
Vankomisin dirençli enterokoklar tedavide sorun yaratmaları nedeniyle hastane enfeksiyonları açısından çok önemlidir. VRE taşıyıcılıkta özellikle hastane ortamında gelişir ve hastane personeli tarafından yoğun bakımlarda yayılarak ciddi salgınlara neden olabilir.
Anaerobic Gram pozitif koklar.
Anaerobik gram pozitif koklar, anaerobik enfeksiyonlardan en sık üretilen ikinci bakteri türüdür (%25-30). sınıflandırılması karmaşıktır. Önceleri morfolojilerine göre Peptokoklar ve peptostreptokoklar olarak sınıflandırılmış peptokoklar kümeler halinde görülürler. Peptostreptokoklar zincirler halinde. Daha sonraları yapılan moleküler çalışmalarla dört Peptococcus türünden sadece P. niger peptokoklarda kalmış, diğerleri peptostreptokoklara aktarılmıştır.
Son zamanlarda yapılan sınıflamaya göre önemli anaerobik Gram pozitif koklarda yer alan önemli cinsler, Peptostreptococcus, Finegoldia, Parvimonas, Anaerococcus ve Peptoniphilus’u içerir. Diğer bağlantılı bakteriler ise Gallicola, Murdochiella, Atopobium, Anaerosphaera, Sarcina, Coprococcus ve Ruminococcus (Blau- tia) olarak kabul edilmiştir.
Anaerobik Gram pozitif koklarla görülen enfeksiyonlar genellikle polimikrobiyaldir. Saf kültür olarak izole edilenler esas olarak Finegoldia magna’yı içerir, ancak Parvimonas micra, Peptostreptococcus harei ve Peptostreptococcus anaerobius gibi diğer türler de ortaya çıkar. Bireysel tiplendirme rutin laboratuvarlarda genellikle tanımlama zorluğu, sürenin zaması, daha önceden tedavinin başlamış olması gibi sorunlar nedeni ile yapılmamaktadır. Sonuçlar anaerop gram pozitif kok olarak çıkarılmaktadır.
Diğer benzer klinik olarak anlamlı anaerobik koklar arasında Veillonella türleri (gram-negatif koklar) ve mikroaerofilik streptokoklar (aerotolerant) bulunur.
Anaerop gram pozitif koklar insan ağız, gastrointestinal, vajina, deri, idrar yolları ve bağırsak florasının üyeleridir. Bu nedenle numuneler alınırken bu bakterilerin bulaşmasını önlemek zordur. cilt kontaminasyonuna neden olur.
İmmün direnci düşük kişilerde sıklıkla derin yerleşimli yumuşak doku enfeksiyonları, kadın genital yol enfeksiyonları, kemik, eklem enfeksiyonları, beyin, karaciğer, meme ve akciğer apselerine neden olabilir.
İzolasyon ve tanımlama
Anaerobik kültür ortamı gereklidir. anaerobik agar yada kanlı agara ekilerek anaerobik ortamda 48-saat 7 gün 36-37 0C da inkübe edilirler.
Doğru tanımlama için sodyum polianetol sülfonat (SPS diski) ile inhibisyon, pigment üretimi, nitrat indirgeme, üreaz üretimi, indol testi ve diğer biyokimyasal tanımlama testleri ve proteolitik enzim profillerinin analizi gereklidir.
Karbonhidrat fermantasyonu ve gaz-sıvı kromatografisi ile uçucu yağ asitlerinin tespiti de sınıflandırma kullanılan diğer yöntemlerdir. Anaeropların tesbiti için çoklu enzim ve biyokimyasal testler yapan ticari kitler geliştirilmiştir.
16S rRNA gen dizilimi oldukça doğru tiplendirme yapar.
Matris destekli lazer desorpsiyon iyonizasyon uçuş süresi kütle spektrometrisi (MALDI-TOF MS), klinik örneklerden izole edilen bakterilerdeki proteinlerin tespiti için de kullanılabilir.
Peptococcus:
P. niger
Peptostreptococcus
P. anaerobius
P. asaccharolyticus P. barnesae
P. harei
P. heliotrinreducens
P. hydrogenalis P. indolicus
P. ivorii
P. lacrimalis
P. lactolyticus P. magnus
P. micros
P. octavius
P. prevotii
P. tetradius
P. vaginalis
P. stomatis
P. russellii
Finegoldia:
F. magna
Parvimonas (Micromonas):
P. micra
Anaerococcus:
A.hydrogenalis
A. lactolyticus
A. octavius A. prevotii
A. tetradius
A. vaginalis
- A.murdochii
A. senegalensis
Peptoniphilus:
P. asaccharolyticus
P. harei
P. lacrimalis
P. indolicus P. ivorii
P. gorbachii P. olsenii
P. methioninivorax P. tyrrelliae
P. coxii
P. duerdenii
P. koenoeneniae
Gallicola:
G. barnesae
Murdochiella:
M. asaccharolytica
Atopobium:
A. parvulum
A. aminiphila
Anaerosphaera:
A. parvulum
Coprococcus:
C. eutactus
Sarcina:
S. maxima
S. ventricul
Ruminococcus Blautia:
R. productus
B. producta
Neisseria
Neisseriaceae familyası, Neisseria cinsinin yanı sıra heterojen cinslerdir. Eikenella, Moraxella, Kingella ve Acinetobacter cinslerini içerir. Ailenin taksonomisi, esas olarak 16S rRNA gen dizisi analizine ve tüm genoma dayalı olarak revize edilmiştir.
Neisseria cinsinin üyeleri tipik olarak gram negatif koklardır. Bakteriler çiftler halinde görünür (diplococci). Diplokoklar, böbrek veya kahve çekirdeği görünümündedir. Tümü aerobiktir. Bazı türler, basildir, çiftler veya kısa zincirler yapar (N. elongata, N. weaveri, N. bacilliformis ve N. shayeganii). Bazı türleri kapsüllü ve fimbrialıdır (pilli). Endosporlar ve ekzotoksinler bulunmaz. Flagella yoktur. Hareketsizdirler. N. gonorrhoeae ve N. meningitidis dahil olmak üzere bazı Neisseria spp., pilusun geri çekilmesi nedeniyle yüzeye bağlı seğirme hareketi yapabilir.
N. gonorrhoeae ve N. meningitidis genetik olarak çok yakından ilişkili insan patojenleridir . Neisseria cinsi, insanlardan izole edilebilen 17 türden ve çeşitli hayvanlarda kolonize olan altı türden oluşur.
Gonokokal enfeksiyonlar cinsel temas yoluyla edinilir ve genellikle erkeklerde üretranın ve kadınlarda endoserviksin mukozalarını etkiler, ancak enfeksiyon çeşitli dokulara yayılabilir. Pek çok normal bireyde meningokok bulunurken, gonokoklar yalnızca enfekte bir kişiyle cinsel teması olanlarda ortaya çıkar.
Neisseria cinsi katalaz ve oksidaz pozitiftir.
İki tür insanlar için patojendir:
N. meningitidis: piyojenik menenjit ve Septisemiye neden olur.
N. gonorrhoeae: bel soğukluğuna neden olur. Sık görülür mortalite düşüktür.
Diğer Neisseria’lar: solunum yolu kommensalidir. kapnofilik değildirler, 22 oC da üreyebilirler. N. lacrimatis (ONPG testi
pozitif). N. flavescens ve N. flava (pigmentlidir), N. mucosa (kapsüllüdür), N. sicca, N. subflava nazofarinkste ve genital traktusda kommensaldir.
Ancak N. sicca menenjit, endokardit, pnomoni, osteomiyelit enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. N. lacrimatis bir çocuktan menenjit etkeni olarak izole edildiğini ve N. subflavia’nın endoftalmitis etkeni olduğunu bildiren yayınlar vardır.
N.meningitidis maltoz ve glükozu kullanır. Kapsüllü bakteridir. Nazofarinksde kolonizedir.
N. Gonorrhoeae sadece glukoz kullanır . Kapsülsüzdür. Genital mukozada kolonizedir.
Toksin etkili Oligosaccaritler içerir.
N. meningitidis az seçicidir koyun kanlı Ağar’da ürer. N gonorrhoeae seçicidir. Diğer mikroorganizmaların üremesini önleyen antibiyotik eklenmiş çikolata agar’da ürer optimal üreme modifiye Thayer-Martin martin agar’da gerçekleşir.
Neisseria Meningitidis (Meningokok)
Meningokoklar katalaz ve oksidaz pozitif, kapsüllü gram negatif diplokoklardır. Bitişik kenarları düzleşmiş yarım ay şeklinde görülürler. Damlacıkla bulaşır. Doğal konak insandır.
Enfeksiyonları, septisemi yoluyla yada olfactor sinir boyunca, nadiren konjonktivit yoluyla yayılarak meninkslere ulaşırlar. Sıklıkla beş yaş altı ve adelosenlarda menenjit yapar. Afrika Ethiopia Senegal civarında yaygındır. Kış ve bahar aylarında daha sık görülür. Görülme sıklığı nadir, mortalitesi yüksektir.
Kapsülün antijenine göre 13 serogruba (A–D, 29E, X–Z,
H-J ve L , W) ayrılır.
Menenjit ve septisemi gibi invaziv hastalıklarda 6 serogrup (A, B, C, X, Y, W) izole edilir.
Group A: Afrika da epidemik menenjite yol açar. Serogrup B sporadik vakalara neden olur. Grup B ve C sık görülür ve invaziv hastalıklara neden olur. Group X, Y ve W nadirdir. Group W (W 135) kitlesel salgın yapabilir.
Kapsüllü ve kapsülsüz diğer meningokoklar sağlıklı kişilerin nazofarenksinde kommensaldirler. Bu durum kapalı toplumlarda risk faktörü oluşturur.
Virülans Faktörleri
Patojenik mekanizma, gonokokların siliyer olmayan epitel hücrelerine pili (fimbria) yoluyla bağlanmasını ve sitotoksik faktörlerin (endotoksin) üretimini içerir. Benzer şekilde, meningokokların lipopolisakaritleri oldukça toksiktir ancak ek bir virülans faktörü antifagositik kapsüldür. Her iki patojen de, insanlarda önemli bir mukozal immünoglobulin olan insan immünoglobulin A1’i (IgA1) parçalayan ve etkisiz hale getiren proteazlar üretir.
Kapsüler Polisakkarit: Başlıca virülans faktördür, kompleman aracılı fagositozdan korur
Dış zar proteinleri: Porin proteinleridir. antijenik varyasyon gösteren PorA ve PorB olmak üzere iki tipi vardır. PorB’ye göre serotiplendirme, PorA’ya göre de sero subtiplendirme yapılır.
LPS ve endotoksin: Gram negatiftirler ve lipopolisakkaritleri vardır. Lipid A disakkarit (endotoksin) bileşeni toksisitenin büyük bir kısmına neden olur. Vasküler permeabilite, şok ve peteşiden sorumlu
Lipooligosakkarit (LOS, endotoksin) zarf proteini
LOS, insan hücre zarı glikosfingolipidlerini taklit eder. İmmün sistemden kaçışına yardım eder.
Bakteri LOS, pilin ve Opa antijenlerini sıklıkla değiştirebilir
Endotoksinleri konak hücre yüzeyindeki CD14 molekülleri ile bağlantılı Toll benzeri reseptör-4 (TLR4)’e bağlanır ve endotelyal hücre aktivasyonu ve inflamatuvar mediatör salınımına neden olur (Tümor necrosis factor,
interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, IL-10, plasminogen activator inhibitor-1gibi). Endotel hasarı sıvı kaybı ve şoka neden olur. Dissemine intravasküler trombozis (DİC) gelişir.
IgA proteaz: IgA yı parçalar. Konağın savunmasını azaltır
Transferrin bağlayan proteinler: demir emilimine yardım eder.
Opposite proteinleri ve pili: adezyonda rol alır.
gonokokların siliyer olmayan epitel hücrelerine pili (fimbria) yoluyla bağlanır. Kan dolaşımına ulaşır. ateş, damar geçirgenliğinin artması, şok ve peteşiye neden olan endotoksin salgılar.
Klinik:
Asemptomatik kolonizasyon sık görülür. Enfeksiyonlarında peteşiyel ve purpurik döküntüler görülmesi tanıda yönlendirici olabilir.
Pyogenic meningitis: Klasik menenjit bulguları gözlenir. Özellikle küçük çocuklarda baş ağrısı, ateş , kusma ve peteşiyel döküntüler meningokok’u işaret eder. Ölüm oranı%10-50’dir.
Postmeningococcal reaktif hastalık (artrit, perikardit, poliserozit) enfeksiyonundan sonra immün komplekslere bağlı gelişir.
Waterhouse–Friderichsen syndrome: meningokokseminin komplikasyonudur. purpurik döküntü, dissemine intravasküler koagulasyon (DİC), şokla karakterizedir. Çoklu organ yetmezliği gelişir.
Tanı:
Kan, boğaz sürüntüsü (taşıyıcılık), döküntü kazıntıları örnekleri kullanılır. Lomper ponksiyonla BOS alınır.
Neisseria’lar soğuğa dayanıksızdır. örnekler buz dolabında bekletilmez. Kan örnekleri kan kültür şişelerine alınır.
sürüntü, döküntü kazıntı örnekleri transport ortamına (Stuart’s medium) alınarak laboratuvara getirilir ve secici besi yerlerine(Thayer Martin medium, New York City medium) aktarılır.
BOS’un bir kısmı santrifüj edilip
üst kısmı kapsül testleri, kimyasal analizler, protein, ve glukoz içeriği incelemesi ve lateks aglutünasyon testleri için kullanılır.
Dip kısmından gram boyama yapılarak Gram negatif diplokoklar araştırılır.
BOS un diğer kısımından kültür yapılır. BHI broth gibi bir besi yerinde ön zenginleştime yapılır. Ayrıca çikolata agar, kanlı agar gibi katı besi yerlerine ekilip %5-10 Co2 li ortamda 24-48 saat 37 oC da inkübe edilir. Ön zenginleştirme yapılan broth (Sıvı besi yeri) dan yukardaki besi yerlerine aktarılarak aynı şekilde inkübe edilir. Üreyen koloniler Gram boyanarak incelenir.
Karbonhidrat fermantasyon testleri Neisseria meningitidis’in ayrımında kullanılabilir. N. meningitidis glukoz ve maltozu fermente eder sukrozu etmez.
Lam aglutünasyon testleri ile serogruplandırma yapılabilir.
Kapsül antikorların araştırmada kullanılan ELİSA testleri akut dönemde değil retrospektif tanıda ve aşıya cevabın kontrolünde kullanılabilir.
Moleküler yöntemlerde (Real time PCR, multipleks PCR) tanıda kullanılabilir.
Korunma:
Temaslılara profilaktik antibiyotik verilir. proflaksi için ceftriaxon, rifampin ve ciprofloksasin verilebilir.
Meningococcal polisakkarit aşılar vardır.
Bivalant aşı: serogrup A ve C yi içerir.
Quadrivalent aşı: A, C, W135 ve Y yi içerir.
3-18 aylık çocuklara 2-3 ay arayla 2 doz uygulanır > %95. koruyucudur. büyük çocuk ve yetişkinlerde tek dozdur.
Koruyuculuk ilk yıl %80 dir. 3-6 yılda %59 a düşer.
Dalak disfonksiyonu olanlara, immün direnci baskılayan tedavi alanlara, salgınlarda temaslılara, aşı önerilir.
Serogrup B kapsüller aşı: düşük immunojeniktir. 2-3 yaş altına önerilmez.
Küçük çocuklara verilebilen protein taşıyıcı ile konjuge edilmiş kapsüller aşısı vardır.
Son zamanlada geliştirilen Group B (MenB vaccine) aşısı mevcuttur. 16-25 yaşta bir ay ara ile 2 doz yapılır.
Neisseria gonorrhoeae (GONOCOCCUS )
Neisseria gonorrhoeae oksidaz, katalaz pozitif, kapsülsüz Gram negatif böbrek şekilli diplokoktur. Glukozu fermente eder maltozu etmez.
protein IA ya göre 24, protein IB ye göre 32 serotipi tanımlanmıştır.
Gelişmekte olan ülkelerin önemli halk sağlığı problemlerindendir. Gelişmiş ülkelerde insidansı düşüktür. Enfeksiyon kaynağı semptomatik taşıyıcı kadınlardır. Hayvan rezervuarı yoktur.
Bulaş seksüel temas ve doğum sırasında bebeğe geçiş şeklindedir. Servisit, üretrit ve konjonktivit ile seyreden enfeksiyonlara neden olur.
Virülans faktörleri:
Pilus ve fimbrilar: adezyona yardım eder. Fagositozdan korur.
Opasite proteinleri (protein II): diğer gonokoklara ve nötrofillere yapışmada rol oynar.
Porin proteinleri: transporttan sorumludur.
Serotipleri: porB.1A tipi yaygın gonokokkal enfeksiyonlarda, porB.1B tipi lokal genital enfeksiyonlarda görülür.
Transferrin ve laktoferin bağlayan proteinler: demir emilimi sağlar.
IgA1 protease: mukozal IgA ya karşı korur.
Lipo-oligosaccharide (LOS):O yan zincirleri yoktur. Lipid A ve kor oligosakkaritleri içerir. Endotoksik aktiviteye sahiptir. Ateş, siliyer kayıp ve fallop tüplerinde mukozal hücre ölümü.
İmmün sistemden kaçış
LOS hücre membranı glikosifingolipitlerine benzer. Opa, LOS ve pilin proteinleri hızlı antijenin yapı değişikliği gösterebilir.
Klinik
İnkübasyon periyodu 1-14 gün
Erkeklerde primer olarak pürülan akıntılı üretrit etkenidir. Periüretral dokulara yayılarak epiditimit, prostatit, balanitit gibi komplikasyonlar yapabilir. Kadınlar genellikle semptomatik taşıyıcıdırlar. Prepubertal kızlar ve post menepozal kadınlarda vaginal pH alkaliktir. Yüksek pH lı vajende vaginit yapabilir ancak asidik pHda çok etkin değildir.
Salpaenjit ve pelvik inflamatuvar hastalık oluşturursa steriliteye neden olabilir. Hamilelerde membran rüptürü, prematürüte, korioamnonitis, sepsis nedenidir. Doğum kanalından yeni doğana bulaşarak, pürülan akıntılı göz enfeksiyon, dermatit, endokardit oluşturur.
Hem kadın hem erkeklerde anorektal, faringeal ve oküler gonore gelişebilir.
Kötü kokulu yeşil pürülan akıntılı servisit yapabilir.
Boğaz ağrısı lenf notlarında şişme ile seyreden faranjit yapar.
Rektumda ağrı ve pürülan akıntılı enfeksiyon yapar.
Prostatite neden olabilir.
Septik artrit, dermatit, endokardit, bakteriyemi yapabilir.
Fitz–Hugh–Curtis syndrome: peritonit ve peri hepatit inflamasyonla karakterize nadir komplikasyondur.
Tanı:
Üretral ve cervikal eksuda örnekler transport (stuartve Amies transport mediuma aktarılır. Thayer Martin ve Modified New York City medium’a ekim yapılır. Bu örneklerde direkt boyamada çok sayıda gram negatif diplokok fagoside etmiş nötrofiller görülür.
İdrar, eklem sıvısı örnekleri alınabilir.
PCR, 16S veya rRNA geneleri araştırılır.
Kültürden gram boyamada gram negatif diplokoklar görülür.
Oksidaz pozitifdir ve sadece glükozu oksidize eder.
MORAXELLA
M. catarrhalis and M. lacunata, M. lincolnii, M. nonliquefaciens, M. osloensis
Moraxella catarrhalis
Farklı tarihlerde Neissseria catarrhalis, Branhamella catarrhalis olarakda sınıflandırılan bu bakteri DNA-DNA ve rRNA-DNA hibridizasyon ve 16S rRNA sekans karşılaştırmaları, Moraxella cinse dahil etmenin daha uygun olduğunu göstermiştir. Artık M. catarrhalis kullanılsa da, sınıflandırma tartışmaları çözümlenmemıştir.
Ayrıca patojenliği neisseria ya benzerliği nedeniyle yıllarca sürüncemede kalmış Moraxella catarrhalis, solunum ve genital traktusun kommensali kabul edilmiştir. Ancak bu yüz yılın ikinci yarısından beri solunum yolunun önemli bir patojeni olarak karşımıza çıkmaktadır.
Tanımlama:
Karbonhidrat fermantasyon yapmayan, katalaz, oksidaz tributyrin ve DNAaz testi pozitif, Gram negatif koklar yada küçük küt basiller gibi görünürler. Çiftler halinde görünür.
Moraxella, Gram boyama sırasında kristal viyoleyi tutarak mor görünebilir. Moraxella’yı fenotipik testler kullanılarak türlere göre sınıflandırmak zor ve karmaşıktır.
Matris destekli lazer desorpsiyon/iyonizasyon uçuş süresi kütle spektrometresi (MALDI-TOF MS) ve gen dizilimi gibi moleküler teknikler ile tür tanımlaması yapılabilir.
Virülans faktörleri
Dış zar proteinleri:
CopB (OMP B2) M. catarrhalis’in çeşitli suşları arasında orta derecede antijenik koruma sağlar. Hastalığı atlatanlarda antikor tanımlanmıştır. Demir kaynağı yeterli değilse salınımı artar. CopB’nin insan laktoferrin veya transferrininden demir kullanımı yapabildiği düşünülür.
OMP CD
OMP CD, Buna karşı gelişen antikorlar moraxella suşları için kompleman aracılı bakterisit etki oluşturur.
Çok sayıda epitopu vardır aşı amaçlı çalışılabilir.
UspA1 ve UspA2 (yüksek molekül ağırlıklı-OMP)
UspA1, epitel hücrelerine bağlanmada gereklidir.
UspA2 insan serumunun bakterisidal aktivitesine karşı direnç ile ilişkilidir.
Bakterinin korunaklı yüzeyinde olması ve bakterisidal aktiviteye aracılık eden antikorlar oluşturması farelerde aşı olarak başarılı görülmesi nedeniyle aşı adayı olabilir.
OMP-E
Bakterinin korunan bir bölgesinde olduğu gözlenmiştir. E. coli’nin OMP F porini ile homoloji göstermesi nedeniyle porin olarak görev yaptığı düşünülüyor.
Pili (fimbria)
M. catarrhalis’lerin çoğunda vardır.
Demirle bağlantılı proteinler:
Sınırlı demir varlığında insan transferrin ve laktoferrininden demir elde etmesini sağlar.
1. Transferrin bağlayıcı proteinler (TbpA ve TbpB)
insan transferrininden demir elde etmede rol alır.
Ayrıca TbpB yarı korunmuş oluşu, antikorlar oluşturması ve kompleman aracılı bakterisit aktivitesi nedeniyle aşı adayı bir proteindir.
2. Laktoferrin bağlayıcı proteinler (LbpA ve LbpB)
TbpB’ye karşı da güçlü antikor reaktivitesi görülür. Aşı adayı olabilir.
Ancak LbpA ve TbpA’ya karşı antikor reaktivitesi yoktur.
Lipooligosakaritler (LOS).
Neisseria ve Haemophylus gibi Gram-negatif bakterilerin LOS’si ile homoloji gösterir. İmmünokimyasal olarak insan kan grubu Pk antijenine benzer. Mukozal yüzeylerde immün sistemden kaçmasını desteklediği düşülülüyor.
Enfeksiyonları:
M. catarrhalis’in bebekler ve küçük çocuklarda, Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae ile birlikte orta kulak iltihabının üç ana nedeninden biridir.
Sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu, nadiren bakteriyemi ve neonatal menenjitten izole edilmiştir.
KOAH alevlenmelerine neden olur.
Nasokomiyal salgınlar oluşturabilir.
Toplum kökenli pnomoni etkeni olarakta karşımıza çıkabilir.
Sinüzit, selülit, septik artrit, osteomiyelit, bakteriyemi, endokardit ve perikardit enfeksiyonu yapar.
Solunum yollarında kolonize olur. kolonizasyon oranı bebeklerin ve küçük çocuklarda daha fazla, yetişkinlerde düşüktür.
Antibiyotik direnci
Diğer bakterilere kıyasla Beta laktamaz salınımı çok hızla artmıştır. Şimdilerde %90’ından fazladır.
Beta laktamaz salınımı BRO genleri ile gerçekleşir. İki enzim türü vardır. BRO-1 daha fazla salınım yaptığından, BRO-2 suşlarından Beta laktamaza daha dirençlidir.
Moraxella lacunata
Morax-Axenfeld diplobasili de denir. Nonfermentatifdir. Gram negatif basil, çiftler halinde görülür. konjonktivit, keratit, pulmoner abse, osteomyelit, septik artrit, enfeksiyonu bildirilmektedir.
Kingella
Neisseriaceae familyasında yer alır. Kingella, kısa gram-negatif kok yada konik uçlu orta boy basil olarak görülür.
Küçük çocukların nazofarengial florasının bir parçasıdır. Türleri, K. kingae, K. indologenes, K. denitrificans ve K. oralis.
Sıklıkla iskelet sistemi enfeksiyonlarına, bakteriyemiye ve ciddi enfektif endokardite neden olmaktadır.
Yavaş üremesi ve moraxela ve neisseri karışması nedeni ile doğru tanımlanamamakta ve atlanmaktadır. Son yıllarda PCR çalışmalarının artması doğru tanımlamayı sağlamıştır.
En yaygın türü K. kingae dır. Kanlı ve çikolata agarda ürer. Gram boyamada renk giderme işlemine direnç gösterdiği için yanlışlıkla Gram pozitif boyanarak gram pozitif organizmalarla karıştırılabilir. Oksidaz pozitiftir, glikoz ve maltozdan asit üretir ve katalaz, üreaz ve indol negatifdir.
Matris destekli lazer desorpsiyon/iyonizasyon uçuş süresi kütle spektrometrisi (MALDI – TOF MS) ve 16S ribozomal DNA dizilimi de Kingella spp.’yi tanımlamanın uygun araçlardır.
Virülans faktörleri:
Tip IV pili,
Polisakkarit kapsül
Konakçı hücre zarlarının geçirgenliğini artırarak patogenezine katkıda bulunan RTX (repeats in toxin) toksin tanımlanmıştır.
Klinik bulgular
Sonbahar ve kış aylarında daha açıktır. Kreşlerde ve kapalı topluluklarda salgınlar bildirilmiştir. K. kingae’nın invaziv enfeksiyonuna 6 aydan küçük bebeklerde rastlanmaz. Hastaların %90’ı sağlıklı 4 yaş altı çocuklardır. En sık septik artrit, osteomiyelit, tenosinovit, endokardit ve bakteriyemi görülür. Büyük çocuklarda genellikle altta yatan bir hastalık mevcuttur.
Ağızda diş yüzeyi ve diş plağında bulunan K. oralis’in periodontal hastalıklardaki rolü henüz bilinmiyor.
Eikenella corrodens
Fakültatif anaerobiktir. Zor ürer. Gram negatif, düz, küçük basiller. Bazen pleomorfik veya kokobasil gibi görünebilir. Hareketsizdir, spor ve kapsülsüzdürler.
Eikenella enfeksiyonlarının en yaygın bölgeleri baş ve boyundur. Bunu solunum yolu enfeksiyonları, insan ısırıkları, kronik parmak veya tırnak ısırıkları, sıkılmış yumruk yaralanmaları izler.
Yavaş üreyen organizmadır kan ve çikolata agarda, %3-10 CO2 varlığında bile, genellikle 2 gün veya daha fazla süre gerekir. Küçük grimsi nokta koloniler oluşur (eski koloniler açık sarı olabilir),
Çamaşır suyuna (hipoklorit) benzer bir koku oluşturur. E. corrodens kolonilerinin merkezinde sedefli halka görülebilir.
Oksidaz pozitif, katalaz (nadir zayıf pozitiftir suşlarıda vardır), üreaz ve indol negatiftir Karbonhidratlardan asit oluşturmaz, nitratı nitrite indirger.
Ampisilin, üreidopenisilinler, ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler ve tetrasiklinler etkilidir. β-laktamaz üretimi yaygın değildir.
Aggregatibacter
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (eski Actinobacillus):
Fakültatif anaerobik sporsuz, Gram-negatif kokobasildir. Zor ürer. Kanlı ve çikolatalı agarda 7 günde küçük koloniler oluşturur. Endokarditin, periodontal enfeksiyon ve Actinomyces israelii ile birlikte zatürre, yumuşak doku apseleri yapar.
A. actinomycetemcomitans diş eti ve supragingival yarıkların flora elemanıdır. Dirençli periodontitisli kişilerde taşıyıcılık yüksektir. Aile içi bulaşabilir. Kötü diş yapısı veya yakın zamanda diş manipülasyonu, A. actinomycetemcomitans endokarditi için risk faktörüdür. Mandibular bölgedeki lezyonlar tipik olarak diş çürükleri veya periodontal hastalıklarla ilişkilidir.
Endokardite neden olan HACEK group ( spp Heamophylus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Ekinella, Kingella) üyesidir.
Organizmanın izolasyonu, yavaş üreme nedeniyle engellenmektedir; karbondioksitle zenginleştirilmiş ortam üremeyi artırır.
Diğer türleri Aggregatibacter (eski adı Haemophilus) aphrophilus ve Aggregatibacter (eski Haemophilus) segnis’tir.
Zatürre, ampiyem, osteomiyelit, septik artrit, beyin apsesi, servikal lenfadenit, karın içi apse ve idrar yolu enfeksiyonu vakaları rapor edilmiştir.
