Amipler: Barsaklarda bulunabilen amip türleri: E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. hartmanni, E. coli, E. polecki, E. gingivalis, E. nana, Iodamoeba bütschlii ve Blastocystis hominis dir.
E. histolytica ve B. hominis patojenik olarak kabul edilir.
Entamoeba histolytica
Dünyada E. histolytica yıllık vaka ve ölüm sayıları srasıyla 50 milyon/yıl ve 110.000/yıldır Dünya Sağlık Örgütüne göre, paraziter ölüm nedenleri arasında sıtma ve şistozomiyazis den sonra üçüncü sıradadır.
E. dispar insanları sıklıkla enfekte eder ancak semptom gelişme oranı çok düşüktür.
E. histolytica tropik ve subtropikal bölgelerde daha sık görülür ancak soğuk iklimlerde de oldukça sıktır. E. histolytica’ya bağlı morbidite ve mortalite coğrafi bölgeye, organizmanın türüne ve hastanın bağışıklık durumuna bağlı olarak değişir.
Yapısı ve yaşam döngüsü
Kist ve trofoszoit formları vardır. İnsanda enfeksiyonunu kist formu yapar.
Trofozoidleri 10-60 µm çapındadır. İshalli gaytada, sağlıklı gaytadakilerden daha büyüktür. Psödopodlarla hızlı ve tek yönlü hareket eder. Sitoplazma, ektoplazma (şeffaf) ve endoplazmaya (granüler) dan oluşur. Vakuollerde az sayıda sindirilmiş bakteri bulunur. İnce taneli olarak tanımlanır. Dizanterili hastadan izole edilen organizmalarda, sitoplazmada eritrositler görülebilir ve bu özellik E. histolytica için tanı koyucudur. Çoğu zaman, E. histolytica/E dispar, eritrositlerin yokluğu ve morfolojik görünümüne göre teşhis edilir.
Çekirdek, nükleer zar üzerinde eşit olarak düzenlenmiş kromatine ve küçük, kompakt, merkezi bir karyozoma sahiptir.
Kist Morfolojisi. kist yalnızca barsakta oluşur. dışarda oluşmaz. Trofozoitler yuvarlak bir kütle (prekist) halinde yoğunlaşır, çevresinde ince bir duvar oluşur. içinde bir glikojen kütlesi ve pürüzsüz, yuvarlak kenarlı, kromatoid çubuklar bulunur.
kist olgunlaştıkça (metasist), nükleus bölünür ve dört çekirdek /sekiz çekirdek oluşturur. Kist boyutu 10-15 µm dir. Olgun kistte glikojen yok olur ve kromatoidaller olmayabilir.
Kistin görünümüyle E.histolytica ve E. dispar ayrılamaz. Bir, iki ve dört çekirdekli kistler enfektiftir bir konakçıdan diğerine geçer.
Kist nötr veya alkali pH’da aktif hale gelir, dört trofozoit (küçük, metakistik trofozoitler) oluşturur. Kalın bağırsakta normal trofozoite döner.
Klinik
Hastalık bağırsak invazyonu ve/veya sıklıkla karaciğer ve diğer organlarda görülür. barsak dışına yayılım oranı düşüktür (%2 ila 8). Ayrıca, organizmalar hastalık belirtisi oluşturmadan kendiliğinden de elimine olabilirler.
Asemptomatik Enfeksiyon. Negatif veya düşük antikor titresine sahip olabilir ancak rutin parazit muayenesi sırasında kistler tesbit edilir. Trofozoitler fogoside edilmiş eritrosit yoktur. bu nedenle E. dispar’dan ayırt edilemezler. Zaten çoğunlukla bu izolatlar E. dispar’dır. Genellikle asemptomatik hastalar semptomatik gelmezler.
Barsak enfeksiyonu
Kuluçka süresi birkaç gün kabul edilir. Endemik bölgelerde, bu daha uzun olabilir. hastaneye başvurudan 3-4 hafta önce bulaşmış olabilir. E. histolytica ile enfekte olunduğunda enfeksiyonun gelişme ihtimali parazitin patogenezi, konağın immün durumu ve aralarındaki ilişkiye bağlıdır.
İnvaziv barsak enfeksiyonu genelde akuttur. Kanlı dizanteri formu %90’nını oluşturur. Ani başlar. Ateş elektrolit kaybı dehidratasyona yol açar. Akut apandisit, divertikülit, barsak tıkanması, kolesistite benzeyebilir. Abdominal ağrı, barsak hareketliliği, tenesmus,, kanlı mukuslu dışkı görülür. Kilo kaybı ve halsizliğe yol açar. Bazen orta şiddette seyredip aylarca sürebilir.
Mikroskopisi, amiplerin yüzeydeki lizozomlardan organizmayı parçalayan enzimler salgıladığını düşündürür. Amip ülserleri sıklıkla çıkan kolon, çekum ve apendiksde görülür.
Karaciğer absesi
Piyojenik ve amfibik abse iki önemli karaciğer absesi nedenidir. Parazit kan dolaşımı yoluyla karaciğere taşınır. Enfeksiyon ani veya aşamalı başlayabilir. 38-39 derece ateş, sağ üst karında ağrı, halsizlik, kilo kaybı, öksürük, terleme görülür. Karaciğer büyür, hassastır. Karaciğer fonksiyon testleri normal olabilir. Sarılık nadirdir. Çoğunlukla dizanteri hikayesi bulunmaz. Gaytada kist ve trofozoit nadir görülür. Ateş kilo kaybı endemik bölgede yaşam, yada seyahat, sağ üst kadranda karın ağrısı, alkalin fosfataz yüksekliği, sağ diyaframda yükselme karaciğer absesini düşündürür. akciğer tutulumunda karaciğer rengi balgam görülür. Abse genellikle sağ lobdadır. En sık komplikayon abse rüptürüdür. Abse beyin, perikart, nadiren böbrek, dalak, mesane, üreter, adrenaller, klitoriste görülebilir. İntestinal veya hepatik lezyonun rüptürü veya drenajına bağlı olarak karın duvarında veya anal ilişkiden sonra penisin enfeksiyonu olarak ortaya çıkabilir. Eşcinsellerde önemlidir.
Patogenez
Amip, konakçıda hücre lizizi, doku nekrozu ve hücre dışı matriste hasar oluşturarak doku yıkımına neden olur. Mukus ve epitel bariyerini bozar. E. histolytica trofozoitleri üzerindeki lektin ve amipte saptanan B2 lntegrinin yapışmaya aracılık ettiği düşünülmektedir.
Bu protozoana karşı hem hümoral hem de hücresel bağışıklık tepkileri indüklenir.
E. histolytica’nın E. dispardan 10-1000 kat daha fazla sistemin proteinaz salgılaması, sistein proteinaz antikorlarının invaziv E. histolytica enfeksiyonlu hastalarda saptanırken E. dispar enfeksiyonlularda olmayışı, sistein proteinazların biri invaziv suşlara özgü olan en az üç gen tarafından kodlanışı bu enzimin patogenezde önemli olduğunu düşündürür. sistemin proteinaz hücre dışı yapıyı parçalayabilir. Tip I kollajen, fibronektin ve lamini etkileyerek bazal membranı bozabilir. Ayrıca hemoglobini parçalayan sistein proteazlar E. histolytica’nın demir alınımında da önemli bir rol oynar.
Hücre yüzeyi glikolipitler ile virülans arasında bağ vardır. lipofosfoglikan ve lipofosfopeptidoglikan molekülleri E histolityca’nın virülens sularında bol iken avirülent sularda ve E. disparda azdır yada yoktur.
Çeşitli amebik gözenek oluşturucu proteinler bilinmektedir. Bu proteinler, hedef hücrelerin lipid çift katmanlarına girerek iyon kanalları oluşturabilir ve nekroza neden olabilirler.
E. histolytica’nın patojenitesinde çinko da rol alır. Çinko, in vitro replikasyon ve adezyonda bir azalmaya neden olur. İn vivo olarak amip patojenitesini inhibe ederek amipin işlevselliğini değiştirir.
Laboratuvar tanısı:
Mikroskopi: Tanı kolay değildir. Organizma tespiti, doğru örneklerin toplanmasına, örnek sayısına, örnek işleme yöntemlerine, tanımlama testlerine ve iyi eğitilmiş personele bağlıdır. Hikaye pozitif ise öncelikle 10 gün için en az 3 dışkı örneği alarak standart parazit araştırılması önerilir. Direkt gayta (%0.9 tuzlu su veya iyot ile) muayenede eritrositleri içeren hareketli trofozoitler görülebilir. Akut dizanteri ile gelmeyen birçok hastada, eritrosit içeren trofozoit görülmez hatta sadece kistler görülebilir. Bu durumda E. histolytica’yı E. dispardan ayırmak mümkün olmaz. Konsantrasyon tekniği kistlerin gösterilmesinde yardımcı olmasına rağmen, en iyi teknik trikrom veya demir hematoksilen boyamadır. Doğru boyama önemlidir. E. histolytica/dispar yeterince sabitlenmezse vakuollü göründüğü için veya koyu boyandığında ise çekirdekler net görülemediği için E. coli’ye benzeyebilir. Az boyandığında (açık renk) boyandığında E. coli, E histolytica/dispar gibi görünebilir. Gayta örneği incelemesinde tanı konulamazsa,mukozadan en az 6 sigmoidoskopi örneği alınarak doğru boyanıp iyi incelenir ise tanıya çok faydalıdır. Gayta yada sigmoideskopi örneklerinde herhangi biri pozitif ise seroloji testler yapılır. Onlarda pozitif çıkarsa muhtemelen doğrudur.
Karaciğer apsesinin kesin tanısı, karaciğer aspirat materyalinden organizmaların tanımlanmasıyla sağlanabilir.
Bununla birlikte, bu prosedür nadiren gerçekleştirilir ve genellikle elde edilen numune uygun şekilde toplanmaz.
özel besi yerleri kullanılarak kültürü yapılabilmektedir. (YI-S 33 gibi)
Serolojik testler: Kesin tanı parazitin gösterilmesidir. Seroloji testler destekleyicidir. Düşük titreleri yorumlamak zordur. Dizanteri olmadığı sürece bağırsak hastalığı için serolojik testler önerilmez; dizanteri varken bile titreler düşük olabilir. Seroloji testler daha çok ekstraintestinal hastalığı olanlarda önerilir. Seroloji test kitleri taze veya donmuş dışkı gerektirir; Antikor inceleyen indirect hemagglutination (IHA), latex agglutination, immuno electrophoresis, immunodiffusion, counter immun oelectrophoresis (CIE), the amebic gel diffusion test, complement fixation, indirect immunofluorescence assay (IFA), and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). gibi bir çok test bulunmaktadır.
Histoloji: Doku içindeki trofozoitler tanımlanır. Organizmalar konak hücrelerden, histiyositlerden ve ganglion hücrelerinden ayırt edilmelidir.
Epidemioloji korunma:
E. histolytica ile enfeksiyonlar genellikle tropikal bölgelerede olmak üzere dünya çapında yaygındır. 1984 yılında, 500 milyon insanın E. histolytica ile enfekte olduğu ve bunların 40-50 milyonunun semptomatik olduğu tahmin ediliyor.
Az gelişmiş ülkelerde geylerde (oral anal sex), AIDS gibi immün direncin düşük olduğu hastalarda, gençlerde ve erkeklerde sık görülmektedir. Riski artıran faktörler kötü beslenme, tropik iklim, konağın immünolojik yetermezliği, stres, kolonda florasında değişiklikler, kolon mukozası yaralanmaları, alkolizm ve genetik faktörlerdir.
Amebiasis, insandan insana bulaşabilen, zoonotik, su ve gıda kaynaklı bir enfeksiyondur. İnsan rezervuardır. Diğer insanlara, primatlara, köpeklere, kedilere, domuzlara bulaştırabilir. Asemptomatik kist çıkaranlar önemlidir. Fekal oral yayılır. Gıda işleyicisilerinin taranması gerekebilir. Kanalizasyonla kirlenmiş su da bulaşta önemli rol alır. Kistler sudan kum filtrasyonu ile elimine edilebilir.
Kist evreleri çevresel koşullara çok dayanıklıdır ve 28-34 C’de 8 gün, 0 C’de 60 gün toprakta canlı kalabilir. 200 ppm iyot, %5-10 asetik asit veya kaynatma yöntemlerinden etkilenir. Korunma için etkili bir aşıya ihtiyaç vardır.
