BABESIA
Dr. Victor Babes ateş ve hemoglobinürisi olan sığırların eritrositlerinde, 1888 de ilk kez tanımlamıştır. 1893’te Theobald Smith ve Frederick Kilborne, vektörünün kene olduğunu bildirmiş, 1957’de, B. divergens’in etken olduğu ilk insan vakası gösterilmiştir.
Babesiosisin diğer adı Nuttallia’dır. Eritrositleri enfekte eden Apicomplexan protozondur. 100’den fazla türü tanımlanan parazitin birkaçı insanlarda hastalık oluşturur.
Sınıflandırma
Dört Babesia türü insanları enfekte eder.
B. microti (<3 μm),
B. duncani,
B. divergens (çoğunlukla Avrupa’da görülen sığır paraziti)
B. venatorum, (karaca paraziti) Büyük babesia sınıfı ile bağlantılıdır. Büyük Babesia ( >3 μm) çoğunlukla toynaklıları enfekte eder.
Epidemiyoloji
Babesia’nın birçok türü yalnızca insan dışı memelileri, en sık sığır, at ve koyunları enfekte eder. Tropikal ve subtropikal bölgelerde keneler ile çiftlik hayvanlarına bulaşır ve önemli ekonomik kayıplara neden olur. Sığırlarda yaptığı hastalık Texas sığır humması, kızılsu veya piroplasmosis olarak bilinir.
İnsan babesiosis, Kuzey doğu ve Orta batı Amerika Birleşik Devletleri’nde ve Avrupa’nın bazı bölgelerinde nadir görülür ve dünyanın geri kalanında sporadiktir. Sık görülen bir enfeksiyon olmadığından insan için aşı çalışılmamıştır.
İnsan enfeksiyonlarında B. microti, Amerika ve Asyada (Tayvan, Japonya), B. divergens, Avrupa’da baskın türdür. Avustralya’da, B. duncani ve B. microti kıtanın doğu kıyısı boyunca görülür.
B. microti Ixodidae scapularis türü kene tükrüğü ile bulaşır. Aynı kene Borrelia burgdorferi’yi de iletir. Babesia divergens, I. ricinus cinsi keneler ile bulaşır.
Babesia kan transfüzyonu ile de bulaşabilir. Bu nedenle kanlarının taranması önemlidir.
Sığır keneleri olan Rhipicephalus (Boophilus) microplus ve R. (Boophilus) decoloratus Babesia’yı transovarial olarak yavrularına bulaştırır. İnsanlarda en yaygın tür olan B. microti’nin kenelerde transovarial bulaşı gösterilmemiştir.
B. microti ve B. divergens, insanlarda iki ana patojenik türdür. Rezervuarları, beyaz ayaklı fare, tarla fareleri ve beyaz kuyruklu geyiklerdir.
Yüksek çevre sıcaklığı, nem ve yağış, Babesia taşıyan keneler için uygun ortam oluşturur. Kuru sıcak hava, kene içindeki döngüyü olumsuz etkiler. Soğuk hava, iletimi tamamen keser.
Babesiosis prevalansı, endemik bölgelerde Mayıs-Eylül aylarında yüksektir. Kene sokmasından kaçınmak vücudu giysilerle kapalı tutmak, eve girince vücutta kene aramak, varsa çıkarmak, kişisel korunma stratejilerini oluşturur. Kenelere ve böceklere karşı etkili bir kovucu olan dietiltoluamid (DEET) uygulanabilir. Kenelerin ortadan kaldırılması, Tam eradikasyon çabaları, hem babesiosis hem de Lyme hastalığının prevalansını önemli ölçüde azaltır. Hastalığın nispeten düşük prevalansı ve birkaç rezervuarın varlığı nedeniyle babesiosis şu anda aşı için aday değildir.
Morfoloji ve yaşam döngüsü
Plasmodium falciparum’a benzer morfolojiye sahiptir. Sporozoit aşamasında eritrositlere girer. Kırmızı kan hücresi içinde, protozoa döngüsel hale gelir ve bir trofozoit halkasına dönüşür. Trofozoitler, Malta çaprazı (haçı) denen tetrad yapısına sahip merozoitlere dönüşür. İnce kan yaymanın Giemsa boyamasıyla görülebilen tetrad morfolojisi Babesia’ya özgüdür. Trofozoit ve merozoit büyümesi sonucu eritrositler parçalanır merozoidler salınır.
En az üç üreme aşaması vardır:
Gamogony: kene bağırsağında gamet oluşumu ve füzyonu.
Sporogony tükürük bezlerinde eşeysiz üreme.
Merogony omurgalı konakçıda eşeysiz üreme.
B. microti’nin yaşam döngüsü, bir kemirgen veya geyik konakta biyolojik evre gerektirir. İnsan tesadüfü konakçıdır. Konaklar arasındaki Ixodidae familyasının keneleri tarafından bulaştırılır. kenelerden konakçıya sporozoit formunda bulaşır.
Sporozoitler eritrositlere girer. trofozoitler ve merozoitlere dönüşür. Halka benzeri yapılar olarak görünür. Sıtma parazitlerinin, erken trofozoit (halka) formlarına benzerler.Babesia 1.0 -5.0 μm arasındadır, Eritrositler genişlemez, soluk değildir ve noktalanma yoktur. Sıtma pigmenti görülmez. Erken form çok az sitoplazma içerir ve çok küçük bir çekirdeğe sahiptir. Olgun formlarda iki veya daha fazla kromatin noktası görülebilir. Bazen Malta haçı olarak adlandırılan bir tetrad oluşumu gözlenir.
Daha fazla trofozoit üretmek yerine, bazı merozoitler gametositler üretir. Keneler gametositleri alır. Gametler kenenin bağırsağında döllenir ve tükürük bezlerinde sporozoitlere dönüşür. Kenenin ısırığı ile insana geçer. insanda eritrositer form vardır. trofozoid, merozoit döngüsü oluşur. İnsandan insana geçiş kene veya kan nakli yoluyladır.
Genellikle kendi kendini sınırlar. Enfeksiyonun mortalite oranı yaklaşık %5 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte, Avrupa’da B. divergens’in neden olduğu enfeksiyonlarda bu oran %42’ye çıkar. Tarihsel isimleri Texas cattle humması (texas sığır ateşi), kızıl su humması, kene ateşi ve Nantucket hummasıdır.
Klinik
Enfeksiyon belirtileri kene ısırmasından bir ila sekiz hafta sonra ortaya çıkar.
Semptomları ısırmadan 1 ila 4 hafta sonra veya transfüzyondan 1 ila 9 hafta sonra görülür. Üşüme, terleme ve trombositopeni de yaygındır. Semptomlar birkaç günden birkaç aya kadar sürebilir.
Yetişkinlerin %25’i ve çocukların %50’si hastalığı asemptomatik veya hafif geçirir. Hafif vakalarda grip benzeri semptomlar görülür. Sağlıklı bağışıklığı olanlar tedavisiz iyileşir. Şiddetli enfeksiyon çok gençler, çok yaşlılar, HIV/AIDS hastaları, splenektomili kişiler gibi, bağışıklık yetersizliği olan insanlarda görülür. Şiddetli enfeksiyon boğaz ağrısı, baş ağrısı, nefes darlığı, titreme, düzensiz ateş (40,5 -41 °C yi bulabilen), sıtmaya benzer semptomlar, genel uyuşukluk, enfekte eritrositlerin yok edilmesine bağlı hemolitik anemi, sarılık, ve hemoglobinüri ile karakterizedir. Artralji, öksürük, bulantı-kusma, karın ağrısı fotofobi, retina infarktüsü, kilo kaybı, hepatosplenomegali, organ yetmezlikleri görülebilir. Splenektomili hastalarda 5-8 gün içinde ölümcül seyredebilir. Parazitemi etkili bağışıklık sistemi olanlarda ölüm %1-10 iken, dalağı olmayan hastalarda %85’e kadar çıkabilir.
B. bovis’in neden olduğu sığır babesiosisi, dünya çapında sığır endüstrisinde olumsuz etkiler oluşturmaktadır. Hayvanlar için parazitin canlı zayıflatılmış fenotipleri ile aşılama yapılabilmektedir. Ancak aşının bir takım dezavantajları vardır.
Tanı
Tıbbi öykü önemlidir. Endemik bir bölgede yaşamak veya bu bölgelere seyahat etmek veya son 9 hafta içinde kan transfüzyonu hikayesi olanda ateş ve hemolitik anemi gelişirse şüphelenilmelidir. Kesin tanı testi, Giemsa ile boyanmış ince kan yayma mikroskopisidir. Babesia dolaşımdaki eritrositlerin %1’inden azını enfekte edebilir ve gözden kaçabilir. Çoklu sayıda yayma preparatı hazırlayıp dikkatli incelenmelidir. Ayırt edici özellikleri, değişen şekil ve boyutlara sahip protozoaların vakuol içermesi ve pigment eksikliğidir. Eritrosit içindeki tetrad oluşumu (malta çaprazı) babesia için tanı koydurucudur. En iyi eğitimli kişiler bile, kan yaymada, sıklıkla sıtma ile karıştırabilir.
Tanı indirekt floresan antikor (IFA) testi ile desteklenmelidir. IFA hastaların %88-96’sında antikor tespiti sağlar ve yüksek bir özgüllüğe sahiptir. Ayrıca kan bağışlarında babesia için etkili bir tarama aracıdır. Antikor yanıtı enfeksiyondan bir hafta sonra tesbit edilebilir. Serolojik testler erken dönemde yanlış negatif sonuçlanır. Periferik kandan Babesia’yı saptayan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi vardır. PCR, babesiosis tanısında en az kan filmi incelemesi kadar hassas ve spesifik olabilir. Çoğu zaman, PCR testi, kan yayması ve serolojik testlerle birlikte kullanılır.
Diğer laboratuvar bulguları arasında kırmızı kan hücresi ve trombosit sayısında azalma bulunur.
Hayvanlarda, endemik bölgelerdeki klinik belirtilerin (hemoglobinüri ve anemi) gözlemlenmesiyle şüphelenilir Teşhis, Romonovski boyaları (metilen mavisi ve eozin) kullanılarak yağ altında maksimum büyütmede incelenen ince film kan yayması üzerindeki merozoitlerin gözlemlenmesiyle doğrulanır. Bu, babesiosis’in endemik olduğu bölgelerde köpek ve geviş getiren hayvanların veteriner muayenesinin rutin bir parçasıdır. Sığırlarda kan yaymasında B. bovis pozitif ve nörolojik belirtiler görüldüğünde serebral babesiosisden şüphelenilmelidir. Ölüm sonrası gri cevherin belirgin kırmızı rengi, serebral babesiosis şüphesini daha da güçlendirir. Kesin tanı, beyin yaymasında serebral korteks kılcal damarlarda biriken, enfekte eritrositlerin otopside gözlemlenmesidir.
Tedavi
Hayvanlarda babesiosis çoğu kez kendiliğinden iyileşir.
B. divergens ve daha şiddetli B. microti enfeksiyonları için, geçmişte semptomatik bireylerde standart tedavi klindamisindir.
2000’lerde sonra kinin, azitromisin, vakuon kullanımı arttı.
Standart rejim klindamisin artı kinin kombinasyonudur.
Yanıt yoksa azitromisinin kinin ile kombinasyonu
Azitromisinin atovakuon ile birleştirilmesi başka bir olasılıktır.
Hafif-orta derecedeki babesiosiste, yan etki azlığı nedeni ile klindamisin ve kinine, atovakuon ve azitromisin kombinasyonu tercih edilir.
Hafif vakalarda bile kan nakli enfeksiyonun yayılma riskini azaltmak için tedavi önerilir.
Hayatı tehdit eden durumlarda kan değişimi yapılır. Enfekte olmuş kırmızı kan hücreleri alınıp ve enfekte olmayan kan verilir.
Imizol, köpeklerin babesiosisinde kullanılır. Güney Afrika halk hekimliğinde, atların bebesiosis’inde zehirli, soğanlı bitki özleri kullanılır.
